从“出身之争”到“利益之争”

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从“出身之争”到“利益之争”*
——英国护士官方注册运动探析
徐 佳 星

[摘 要]英国护士官方注册运动是一场由淑女护士发起、在战争诱发下得到各方支持的、争取护理业职业地位得到官方认可的运动。1887年淑女护士发起护士官方注册运动，主张将出身作为护士官方注册的标准，引发了激烈争论。随着一战的爆发和女权运动的发展，护士官方注册运动得到了广泛支持，运动转向各方力量之间的利益之争。政府介入后，1919年议会通过《护士注册法案》，英国护士官方注册运动取得胜利。该运动的出现既源于淑女护士的职业诉求，也与英国女性独立意识的觉醒息息相关，同时离不开医学的发展以及公众对规范护士队伍的希冀。英国护士官方注册运动不仅是英国护理业职业化道路上的里程碑，而且是英国女性追求平等职业权利的独立意识的体现，更是现代英国社会发展的缩影。

[关键词]英国；淑女护士；护士官方注册运动；职业权利；女权运动；《护士注册法案》

在英国，护理最初并非一种专门的职业，而是一种家庭看护和慈善活动，一般由家庭仆人和修女承担。随着宗教改革的推进和医学科学的发展，世俗性的医院普遍建立，一些社会下层劳动妇女开始从事护理服务，并逐渐成为护士队伍的主体。19世纪中期，在弗洛伦斯·南丁格尔的努力下，英国护理业开始职业化，但护士的职业地位并未像医生、教师那样获得官方认可。19世纪80年代，淑女护士们(Lady-Nurses)发起护士官方注册运动，经过三十多年的努力，终于使议会在1919年通过了《护士注册法案》(Nurse Registration Act)，正式确立了护理业的职业地位。因此，英国护士官方注册运动在英国护理业职业化道路上具有里程碑式的意义。

国内外学者对于英国护理业职业化的研究多侧重于南丁格尔对此所做出的杰出贡献，忽视了对争取护理业职业地位得到官方认可这一问题的研究。因此，国内外研究英国护士官方注册运动的专著较少，只有一些医学史和护理史的专著提及了该运动的发展进程(1)琼·莱恩：《医疗社会史:英国的卫生、医疗和疾病状况(1750—1950)》(Jone Lane，A Social History of Medicine：Health，Healing and Disease in England,1750—1950)，纽约：劳特里奇出版公司2001年版；布莱恩·艾贝尔·史密斯：《英国护理史》(Brian Abel-Smith, A History of Nursing Profession in Great Britain)，纽约：斯普林格出版社1960年版；艾格尼丝E·佩维：《护理业发展史:作为一门艺术，一项工作和一种职业》(Agnes E.Pavey，The Story of the Growth of Nursing：as an Art，a Vocation，and a Profession)，伦敦：费伯和费伯有限公司1938年版；莫尼卡E.贝里：《护理业与社会变化》(Monica E.Baly，Nursing and Social Change)，伦敦：威廉海涅曼医学书籍出版社1980年版。。一些学者侧重于探究英国护士官方注册道路崎岖的原因，其中一部分人认为南丁格尔的强烈反对是致使该运动持续三十多年的主要原因(2)弗恩·L.布洛、邦尼·布洛：《现代护理业的兴起》(Vern L.Bullough and Bonnie Bullough, The Emergence of Modern Nursing)，伦敦：麦克米伦出版公司1969年版；卡罗尔·赫尔姆斯塔特：“南丁格尔对护士官方注册的反对”(Carol Helmstadter，“Florence Nightingale’s Opposition to State Registration of Nurses”)，《护理史评论》(Nursing History Review)第15卷(2007年)，第155～165页。。罗斯玛丽·怀特则从济贫法护士入手对这一问题进行分析，认为英国护理体系中济贫法护士的大量存在才是主因(3)罗斯玛丽·怀特：“英国1919年护士注册法案的一些政治影响”(Rosemary White，“Some Political Influences Surrounding the Nurses Registration Act 1919 in the United Kingdom”)，《高级护理期刊》(Journal of Advanced Nursing)第1期(1976年)，第209～217页。。还有一些学者另辟蹊径，对这一问题进行了重新审视。安妮·玛丽·鲁费特从政治角度进行分析，认为护士官方注册运动背后是更深层次的控制私人护理市场的斗争(4)安妮·玛丽·鲁费特：《护理政治》(Anne Marie Rafferty，The Politics of Nursing)，伦敦：劳特里奇出版公司1996年版。。黛比·帕尔默则从护理业职业健康角度着手，认为该运动并未解决危害护士职业健康的相关问题，各护士团体更关注能否实现官方注册，而在改善护士工作条件和待遇上作出了让步(5)黛比·帕尔默：《谁关心看护者？：护士职业健康史(1880—1948)》(Debbie Palmer，Who Cared for the Carers：a History of the Occupational Health of Nurses，1880—1948)，曼彻斯特：曼彻斯特大学出版社2014年版。。本文将在既有研究成果的基础上，试图分析英国护士官方注册运动出现的原因，阐明一战前后该运动重心的变化，揭示其背后推动因素及深层内涵，并探究该运动的深远影响。

一 “出身之争”：护士官方注册运动的肇始
1887年淑女护士的代表人物艾丝尔·戈登·曼森(Ethel Gordon Manson)，即贝德福德·芬威克夫人(Mrs Bedford Fenwick)(6)艾丝尔·戈登·芬威克出生于一个富裕的中产阶级家庭，其父亲为一名医生，继父为一名国会议员，从小生活条件优渥，1878年她以付费实习生的身份进入了诺丁汉儿童医院学习，一年后又进入曼彻斯特皇家医院学习。1881年担任圣巴塞罗缪医院的护士长，1887年与贝德福德·芬威克医生结婚，并辞去工作，建立英国护士协会，在接下来的三十年中为实现护士官方注册而奋斗。，组织建立了英国护士协会(British Nurses’ Association)(7)1887年12月成立，由维多利亚女王和罗伯特亲王的三女儿海伦娜公主担任荣誉主席，1891年该协会改名为英国皇家护士协会，并于1892年拿到了皇家特许状。，试图联合国内所有受过专业训练的护士共谋护士官方注册大业。1888年4月，英国护士协会开始发行其官方杂志《护理记录》(Nursing Record)，并以此为阵地发表自己对于护士官方注册的意见。该协会表示，发起护士官方注册运动的目标是：第一，使护士成为“受法律认可的职业”，与国家认可的其他职业居于同样的地位(8)“社论”(“Editorial”)，《护理记录》(Nursing Record)第1卷第11期(1888年6月)，第121页。；第二，清除工人阶级护士，只允许出身社会中上层阶级的女子进入护理业，从而提高护理水平(9)卡罗尔·赫尔姆斯塔特：“南丁格尔对护士官方注册的反对”，第157页。。为实现这两个目标，英国护士协会对护士的受教育程度、培训期、注册方式和注册费用等都作出了相关规定。

英国护士协会主张严格限制护士的教育背景，认为一名专业护士应该拥有较强的理解力，立身公正，举止高雅，应该接受过学校通识教育和文雅的家庭教育，能够时常和受过教育的人交流(10)“文化”(“Culture”)，《护理记录》第1卷第11期(1888年6月)，第125页。。尽管一年培训期得到普遍认可，但英国护士协会仍坚持护士应该在接受三年专业培训之后才能注册。她们第一年应该专注于体力劳动，如清洗、打扫、擦地板等，第二年和第三年学习真正的护理技能，如发放药物、维持病房秩序、观察病人体征、记录病人饮食用药情况、测量病人体温脉搏、准备手术用品和衣物、包扎伤口等(11)C.M.洛赫：“是什么塑造了一位高效的护士？”(C.M.Loch，“What Consitutes an Efficient Nurse?”)，《护理记录》第1卷第6期(1888年5月)，第65～67页。。此外，贝德福德·芬威克夫人要求设置一个中央机构来制定护士注册的最低标准，审查各医院提供的护士培训课程，组织护士参加全国统一的测试(12)“护士注册”(“Registration of Nurses”)，《泰晤士报》(The Times)，1905-05-13，第6版。。她的丈夫则强调，正在接受培训的护士不应该有薪水，而且还得付5基尼的考试和注册费(13)布莱恩·艾贝尔·史密斯：《英国护理史》，第63～67页。。在淑女护士们看来，这些规定都是为了提高护理业的发展水平，但当时大部分护士出身社会下层，经济条件较差，未接受过学校的通识教育，更不要说接受家庭教师的教导了，她们只在医院接受过一年甚至半年的护士培训，依靠微薄的薪水养活自己。因此，淑女护士们对于护士官方注册资格的规定，实际上是通过对受教育程度和经济条件的限制，抬高护理业的准入门槛，限制出身社会下层的女性从事护理业。

英国护士协会发起的护士官方注册运动及其对注册资格的限制引起了业内的普遍关注。运动最初得到了伦敦医学界领军人物们的支持。1888年年初，医学界人士在圣乔治大厅举办会议，对这一问题进行详细讨论，威廉·萨沃里(William Savory)和皇家外科医学院的主席主持了这次会议，会议最终达成一致意见，承诺以能够做到的任何方式支持该协会，并倡导英国所有有资格成为会员的护士为推动护理业的发展加入该协会(14)“护士官方注册：这一运动的历史、进程和当下状况”(“The State Registration of Nurses：the History，Progress，and Present Position of the Movement”)，《英国医学杂志》(The British Medical Journal)第1卷第2511期(1909年2月)，第417页。。由伦敦及其他大城市医生组成的英国医学会(British Medical Association)，为了能够借此机会获得更多的专业护士为其病人提供更高水平的护理服务，对此表示支持。1895年英国医学会在伦敦的年度会议上一致通过决议，认为议会应该尽快通过法案为护士注册(15)“护士官方注册运动：当下状况”(“The Movement for the State Registration of Nurses：Its Present Position”)，《英国医学杂志》第2卷第2903期(1916年8月)，第258页。。但是，大部分医学界人士及其他护理业同行都对这种精英化的论调表示不满。大部分护士在南丁格尔的领导下反对护士官方注册，认为这是对护士利益的侵害(16)J.A.库茨：“护士官方注册”(J.A.Coutts，“The State Registration of Nurses”)，《英国医学杂志》第2卷第2502期(1908年12月)，第1779～1780页。。

反对者们据理力争，以如下理由驳斥英国护士协会的提议。

第一，应该以品质和能力而不是出身作为护士官方注册的标准。南丁格尔是这一观点的坚定支持者。她认为，护士的个人性格、道德品质和护理技能才是决定护理水平的关键因素，统一的官方测试并不能对此进行充分的鉴定，反而会因笔试的障碍使优秀的工人阶级护士无法成功跻身护理业。1888年南丁格尔以她的表亲亨利·博纳姆·卡特(Henry Bonham-Carter)的名义发表了“护士统一注册可取吗？”。在这份文件中，她表示：“上层阶级妇女在笔试上有不公平的优势，因为她们接受了更好的教育，因此更习惯于用文字表达自己的想法，在笔试这方面，她们的表现远好于受教育程度低但天资聪颖的工人阶级护士，尽管后者所掌握的护理知识和她们一样好，体能上可能比前者更适合这份工作。出身于上层阶级的护士将会因自己较高的分数而获得更好的职位，然而受教育程度较低的护士只能获得二流职位。这是对工人阶级护士的不公，也是整个护理业的巨大损失。”(17)亨利·博纳姆·卡特：“护士统一注册可取吗？”(Henry Bonham-Carter,“Is a General Register for Nurses Desirable?”)，《医院》(The Hospital)第4卷第96期(1888年7月)，第272页。虽然1870年颁布的《教育法》使所有儿童都能接受教育，但直到1880年政府才向13岁以下儿童强制推行初等教育(18)R.K.韦伯：《18世纪以来的近代英格兰》(R.K.Webb，Modern England from the Eighteenth Century to the Present)，伦敦：艾伦与昂温出版社1980年版，第344～345页。。南丁格尔反对在强制推行初级教育不到十年的时候通过统一测试的方式进行护士官方注册，因为这实际上是一种变相以出身限制护理业准入的方式。她曾在与贝德福德·芬威克先生交谈时明确表示：“也许(护士)注册能够在30年内实现，但护士们现在并未准备好。”(19)贝德福德·芬威克：“护士注册”(Bedford Fenwick,“Registration of Nurses”)，《泰晤士报》，1914-02-12，第6版。即使以出身而论，出身卑微的人比社会上层淑女更适合从事护理服务。休斯(Hughes)小姐称，最好的护士出自仆人阶层，因为她们能很快地适应繁重的护理工作，相比于许多自视甚高的淑女护士，她们在日常护理时与病人发生口角之争的情况更少，而淑女护士们往往难以适应工作环境(20)英国议会下院：《护士注册特别委员会报告以及会议记录、作证记录与附录》(The House of Commons，Report from the Select Committee on Registration of Nurses together with the Proceedings of the Committee Minutes of Evidence and Appendix)，伦敦：怀曼与桑斯出版社1904年版，第84页。。

第二，按照英国护士协会的标准进行护士官方注册，无疑会加剧护士的短缺。护士短缺是一直亟待解决的问题，19世纪后期护理业才开始成为吸引人的职业，而19世纪90年代之后，随着女权运动的发展，其他工作领域逐渐向女性开放，分流了从事护理业的女性。若此时再以出身限制护士从业，将会加剧护士的短缺。英国护士协会认为，一旦护士成为被认可的职业，大量受过教育的淑女会将其作为自己的终身职业，著名护士培训学校实习生的数量会大增(21)“社论”(“Editorial”)，《护理记录》第1卷第8期(1888年5月)，第86页。。但实际上，正如伦敦医院的悉尼·霍兰德(Sydney Holland)医生所说，现在从事护理业的上层阶级妇女对护理业中最好的职位向其敞开这一点心知肚明，而且上层阶级妇女中只有一小部分人愿意成为护士，所以通过鼓励上层阶级妇女从事护理业从而缓解护士短缺是难以实现的(22) 英国议会下院：《护士注册特别委员会报告以及会议记录、作证记录与附录》，第39、43～44页。。圣巴塞罗缪医院(St Bartholomew’s Hospital)的穆尔(Moore)医生则认为，护理业的大门应该尽可能地敞开，因为社会各阶层和具有各种教育背景的人都具备成为一名一流护士的资格，并非所有受过高水平教育的人都能成为杰出的护士，也并非所有仆人都无法成为令人钦佩的护士(23) 英国议会下院：《护士注册特别委员会报告以及会议记录、作证记录与附录》，第39、43～44页。。护士们的日常工作繁琐、任务繁重，许多工作其实和女仆的任务相似，且薪水微薄。1889年南安普顿(Southampton)一位新上任的护士长向南丁格尔写信哭诉道，护士们不仅要负责照顾所有的病人、送餐，每周还要擦玻璃、清洗地板、为地板抛光打蜡(24)琼·莱恩：《医疗社会史:英国的卫生、医疗和疾病状况(1750—1950)》，第128～129页。。淑女护士对这样的工作环境和薪酬待遇并不满意，若只允许淑女护士从业，则会给护士队伍的长期存续埋下隐患。而且，许多地方医院依赖自己的见习护士从事护理服务，若按照全国统一标准进行护士官方注册，将会引起护理业人力资源流入医疗水平、培训水平更高的医院，这将加剧地方医院的护士短缺。

双方各持己见、争执不下，从1904年到1908年，每年都会有护士官方注册法案被呈交到议会。贝德福德·芬威克夫人花费了大量时间在议会下院游说，但由于反对者人多势众，尤其是南丁格尔利用自己在护理界和政界的影响力阻挠护士官方注册运动的开展，在议会上院通过护士官方注册法案后，这一运动便止步不前，直至一战爆发。

二 “利益之争”：护士官方注册运动中各方力量的博弈
一战的爆发和战后英国社会政治形势的变化，改变了各方力量的平衡，各方对于护士官方注册的必要性达成一致意见，但就注册的具体条件和形式仍旧存在意见分歧。此时，护士官方注册运动中对峙的护士团体不再纠缠于“护士出身”，而是转向对护士注册主导权的争夺，使得护士官方注册运动转入利益博弈阶段。

1916年年初，亚瑟·斯坦利(Arthur Stanley)(25)英国红十字协会战时联合委员会主席、圣约翰骑士团主席、圣托马斯医院资助人。成立了护理协会(College of Nursing)，意图统一各方意见，在护士官方注册实现前，将护士们组织起来，结束护士队伍的混乱状态。凯瑟琳·G.罗尔斯指出：“在他(指亚瑟·斯坦利。——笔者注)担任战争风险评估委员会(Joint War Committee)主席期间,负责护士培训的各种机构之间完全无组织的状态使他感到震惊，护士们自身需要组织。他坚信应该立刻采取行动以协调所涉各方利益，摒弃偏见，为最终的目标努力，无论是通过立法或是其他方式，当前至少应该依靠一个自愿基础上建立的全国护士培训学校联合体系。正如皇家内外科医师协会(Royal College of Physicians and Surgeons)通过共同的委员会组织医学生的培训和考核一样，他认为现在是在护理业推进这一行动的最佳时机。”(26)凯瑟琳·G.罗尔斯：《权力的游戏：建立英国护理业的政治(1888—1919)》(Kathleen G.Rawls，Power Plays：The Politics of Creating a British Nursing Profession,1888—1919)，加利福尼亚大学博士论文2002年，第224页。护理协会成立后得到了众多护士培训学校和医院管理层、医生以及护士长的支持，其他护士团体中一些成员也转向护理协会，其队伍不断发展壮大，最终与英国皇家护士协会并肩，成为英国护士官方注册运动中的重要力量。1919年护理协会已有14 000名成员(当时全国的专业护士也只有七八万名)，她们遍及全英所有护士培训学校，而且在为她们注册前，护理协会已经认真审查了她们的资格证书，大部分都达到了三年专业护士培训的标准(27)“护士注册：护理协会法案”(“Nurses’ Registration：the College of Nursing Bill”)，《泰晤士报》，收藏于伦敦帝国战争博物馆《女性、战争和社会1914—1918》(Women，War and Society，1914—1918：The Women at Work Collection)，手稿编号SUPP.29/199;“护理协会”(“The College of Nursing”)，《英国医学杂志》第1卷第3412期(1926年5月)，第921页。。

护理协会表示其目标是：第一，给护士更好的教育和培训，推动整个行业的发展；第二，统一课程设置；第三，批准合格的护士培训学校；第四，建立护士注册处为护士注册；第五，推动任何与护理业利益相关的议会立法，尤其关于护士教育、护士团体、护士保护以及护士官方注册等(28)“护理协会：护士培训学校代表会议报告全文”(“The College of Nursing：Meeting of Representatives of Nurse Training Schools Full Report”)，《医院》第60卷第1567期(1916年6月)，第309页。。由此可见，护理协会实质上是想通过设置统一的护士培训及注册标准和建立护士注册处来控制护士官方注册的主导权。1916年2月23日，战时风险评估委员会护士部首席护士长斯威夫特(Swift)小姐召开各护士组织代表会议，霍顿(Haughton)小姐在会上所发表的题为“护理协会”的演讲便证明了这一点。霍顿小姐表示：“我们回顾历史发现，在议会着手干预并给予自发行动以法律认可之前，每个职业内部都会有一定程度的自我组织；无论护士们在何地接受培训，都应只有一份综合培训证书；护理协会的会员都是专业护士，政府最终依靠的便是这些登记册上的专业护士，护理协会因此将提供一个专业机构，不仅负责培训护士以及医院女工，还有志愿救护队成员。”(29)“志愿护理协会体系”(“The Voluntary Nursing College Scheme”)，《英国护理杂志》(The British Journal of Nursing)第56卷第1457期(1916年3月)，第206页。这段发言表明，护理协会想在政府颁布法案为护士注册之前，将英国所有护士组织起来，审核护士培训水平并颁发相应证书，设定护士注册标准，让护士们在护理协会成立的志愿注册处进行注册，当政府认为时机成熟，可以让护理业成为受法律认可的职业时，政府可以直接采用志愿注册处上的注册护士名单。如此，护理协会便牢牢掌握了护士官方注册运动的控制权。

护理协会对护士官方注册运动主导权的争夺遭到了既有各护士官方注册团体尤其是由多个护士官方注册团体联合组成的护士官方注册中央委员会(Central Committee for the State Registration of Nurses)的反对。反对者认为，政府接受护士官方注册只是时间问题，而护理协会先实现自愿注册再实现官方注册的两步走战略，是护理协会为了获得护士官方注册运动控制权而使用的计谋。1916年护理协会曾频繁与护士官方注册中央委员会接触，并与其代表召开会议，明确表示支持护士官方注册的立场，希望能够调解彼此之间的分歧，提出共同的护士官方注册议案。但是，双方之间的利益矛盾难以调和，在共同修订了护士官方注册议案之后，双方在某些具体注册问题上始终难以达成一致意见，护士官方注册中央委员会认为护理协会所提的议案没有明确指出护士注册的条件，没有对注册前护士所接受的培训以及考试做出规定；而且，所谓的法定委员会(Statutory Council)，其实是为了使护理协会能够在(负责护士官方注册的)综合护理委员会中占有一席之地(30)“护士官方注册中央委员会当局发布的声明”(“A Statement Issued by the Authority of the Central Committee for the State Registration of Nurses”)，《英国护理杂志》第57卷第1496期(1916年12月)，第451页。。最终，双方分别提出了各自的护士官方注册提案，尽管双方都认为应该设立一个中央机构负责管理护士注册，但在这一委员会的名额分配上产生利益分歧。双方都希望自己能够在护士官方注册机构中占据人数上的优势，从而在护士官方注册事务中拥有控制权，维护自己所代表的小团体利益。

实际上，各个护士官方注册团体利益之争的背后是医学界、医院管理层以及护士队伍内部的利益之争。医学界和医院管理层虽然支持护士官方注册，但并不想让护士成为自治的行业。医学界上层人士认为，护士官方注册能为其身份尊贵的病人提供更好的护理；医疗条件较好的大医院则想通过支持官方注册来吸引更多的护士实习生，从而为医院赢得更多的收入和源源不断的护理人力资源储备。但是，护士群体所要求的对护士注册主导权的控制引起了他们的恐慌，他们担心大权旁落。在传统医疗体制下，医生对护士拥有绝对权威，护士必须严格按照医生的要求开展工作，无论从专业知识还是职业地位来看，护士都无法和医生抗衡，只得居于附属地位。医学界人士担心,护士们一旦实现自我管理,就不会绝对服从医生，他们会因此丧失职业优势地位。医院管理层则更多地从经济层面考虑这一问题，大部分医院尤其是济贫医院和志愿医院都依靠实习护士开展护理工作，这些实习护士薪水微薄，还需要缴纳大笔学费，虽然这种做法有些不公平，但护士没有话语权，这种不公平的现象便可以一直存续，一旦护理业成为自我管理的独立职业，护士们便会要求改善薪酬待遇，医院经营成本会因此上升。此外，一些乡村医生以及小医院仍旧反对护士注册，前者认为受过专业培训且得到国家认证的护士会威胁其职业地位，后者则担心无法成为政府指定的护士培训学校而难以招募实习护士，造成护士短缺，医院护理服务无法正常开展。

1919年护理协会和护士官方注册中央委员会分别提出了自己的护士注册提案，且互不相让，相持不下。此时，女权运动的发展和一战后英国妇女选举权的获得，使得女性从业者占主体地位的护理业的利益诉求得到政治家和政府的关注。根据1918年《人民代表法案》，在英国共有大约8 479 156名妇女将获得选举权，占全部选民的39.6%(31)马丁·普格赫：《英国女性和女权运动(1914—1999)》(Martin Pugh，Women and the Women’s Movement in Britain 1914—1999)，伦敦：麦克米伦出版公司2000年版，第34页。。因此，执政党不得不重视这些女性选民的诉求，如果继续反对护士注册，将会使支持护士注册的选民倒向一向支持女权运动的工党。从公共舆论层面来看，一战时期，护士在拯救战士生命和照顾普通患病市民上发挥重要作用，也赢得了公众的钦佩和同情，因此护士们争取自身职业得到法律认可的举动得到了公众舆论的支持，为推动政府的干预和立法起到了促进作用。此外，新自由主义思想的盛行和战后英国政府实施社会重建计划和健康服务计划的任务，促使政府着手干预护士注册进程。面对统筹国民医疗健康相关事务的任务，健康部认为政府若控制护士注册，将能够识别专业护士,以便能够将她们派往需要的地方，有助于协助健康部开展战后社会重建工作(32)罗伯特·丁沃尔、安妮·玛丽·鲁费特、查尔斯·韦伯斯特：《护理社会史概论》(Robert Dingwall，Anne Marie Rafferty，Charles Webster，An Introduction to the Social History of Nursing)，伦敦：劳特里奇出版公司1988年版，第86页。。此时英国政府和护士职业群体的目标终于达成一致，政府开始出面平衡各种护士组织、私人团体之间的意见分歧和利益博弈，并将护士官方注册纳入公共政策的一部分。

1919年健康部部长安德森摒弃双方提案，提出政府自己的解决方案，并于同年12月在议会通过，即为《护士注册法案》。法案规定：1.成立综合护理委员会(General Nursing Council)，负责护士注册，除了为综合护士注册之外，增补注册处为男性护士、精神科护士、儿科护士以及其他专业护士提供注册。2.授权综合护理委员会在健康部部长的同意下，制定注册规则、管理注册处、制定职业规范、组织考试、颁发资格证书、设计制服、制定培训计划以及组织商业活动等。3.护士注册条件为：年满21周岁，曾在指定培训学校接受过专业培训或曾服务于海陆空军委员会，拥有照顾病人的经验，通过综合护理委员会组织的考试。4.制定除名注册护士的规定以及护士上诉的程序。5.由综合护理委员会审批合格的护士培训学校，处理不合格培训医院的上诉。6.向已注册护士提供法律保护，惩罚那些冒称注册护士的人。7.为符合规定年龄、在1919年11月之前从业三年以上的“既存护士”(Existing Nurse)注册(33)英国议会：《护士注册法案》(British Parliament，Nurse Registration Act 1919)，伦敦：艾尔·斯波蒂斯伍德出版社1919年版，第1～6页。。《护士注册法案》的通过标志着持续了三十多年的护士官方注册运动获得胜利，护士同医生、教师、助产士等其他职业一样获得了官方认可。该法案只适用于英格兰和威尔士，但实际上内容大致相同的另外两部法案也于同年在苏格兰和爱尔兰颁布，分别为《(苏格兰)护士注册法案》[Nurses Registration(Scotland)Act]和《(爱尔兰)护士注册法案》[Nurses Registration(Ireland) Act]。苏格兰和爱尔兰的综合护理委员会几乎与此同时建立，负责执行为护士注册的规定。至此，护士官方注册在英国全国范围内得以实现。

三 护士官方注册运动出现的原因
英国护士官方注册运动是世界上第一场由护士群体发起，旨在推进护理业职业地位得到政府认可的运动。它的出现既源于淑女护士的职业诉求，也与英国女性独立意识的觉醒息息相关，同时离不开医学的发展以及公众对规范护士队伍的希冀。

1.淑女护士的职业诉求
19世纪初，在英国，护士主要指家庭仆人或在医院、济贫院从事护理服务的社会下层女性(也有男性，但数量极少)。她们出身低微,受教育水平低下；薪水微薄，工作强度大；没有学习过专业的护理知识和技能，仅凭自己的经验开展工作。酗酒、偷窃、虐待病人和性关系混乱使这一时期的护士饱受诟病。总之，此时护士在社会大众面前的整体形象较差，社会地位较低，难以受到尊重，这严重阻碍了品德良好、受教育水平高的女子投身这一行业。南丁格尔在克里米亚战争中的杰出贡献和战后开启护理业职业化的努力，扭转了护士群体的整体形象，英国护士队伍初步转型。南丁格尔对护士进行严格的管理和训练，培养拥有良好道德品质、严格纪律观念和丰富专业知识的新型护士，并将其送往志愿医院、济贫医院等，委以护士长的重任，负责整个医院的护理工作。在南丁格尔的努力下，随着护士培训的发展，英国护士那种“醉醺醺的、行为不检点的荡妇”形象有所扭转，护士不再是无需专业技能的苦工，而是掌握专业护理知识和熟练护理技能、拥有较高纪律意识、向公众提供专业护理服务并以此获得报酬的职业群体。

此后，随着护士培训在英国普遍开展，英国护士队伍中专业护士的比重增加，但护士队伍的成员也更加复杂。许多出身社会中上层的淑女也开始投身这一行业，她们家境优渥，受过良好的教育，在著名的护士培训学校接受过系统的护士培训，并且往往在医院中担任要职，负责管理整个护士队伍。与此同时，曾在地方医院接受过短期培训或曾在医院实习过的工人阶级护士，曾担任学徒的乡村护士(District Nurse)以及未受过专业培训、仅凭经验进行护理的人，也存在于护士队伍中。英国护士成为了一个从女仆到专业护士、从工人阶级妇女到上流社会淑女兼容并包的职业群体。

英国护士队伍的初步转型造就了护理业的双层体系，引发了护理业职业内部的分歧和护士队伍的分化，淑女护士位于该体系的上层，无论从专业知识、职业地位还是社会地位来看，都高于该体系下层的工人阶级护士。随着英国护士培训学校的扩张、护士数量的增多以及职业标准的变更，年轻一代的护士意识到需要进行自我组织和自我管理，并将满足国家对护士培训最低标准的规定作为职业生涯的“入口”(34)拉维尼娅·L.多克：《护理简史：从古至今》(Lavinia L.Dock，A Short History of Nursing：From the Earliest Times to the Present Day)，伦敦：普特南森出版社1920年版，第131页。。在医生、教师相继成为政府认可的职业后，淑女护士们也希望能够使护理业得到政府认可，成为受法律保护的职业，从而进一步提高自己的职业地位和社会地位，改善自身的待遇和工作环境，使自己能够掌握本职业内部事务的话语权。

2.英国女性独立意识的觉醒
19世纪是英国女性独立意识觉醒和女权运动发展的重要时期，工业革命的发展给女性提供了更多的就业机会，许多工人阶级女性因此实现经济独立；中产阶级女性不再困囿于“家庭天使”的形象，开始迈入社会。女性们开始追求平等的社会权利和政治权利。她们的行动慢慢演化成引人注目的社会浪潮，护士官方注册运动便依托这一浪潮而起。

19世纪英国女性受教育机会不断增多，女性的知识和思想水平得以提高。她们开始对现有的性别不平等现象表示不满，许多彰显女性独立意识的文学作品和杂志出现，一些主张追求女性平等社会权利和政治权利的团体也开始建立。1858年贝茜·R.帕克斯(Bessie R.Parkes)创办了《英国妇女杂志》(English Women’s Journal)，为女性发声，支持女性就业(35)玛莎·维奇尼斯：《一个正在扩展的领域：维多利亚时期女性角色的转变》(Martha Vicinus，A Widening Sphere：Changing Roles of Victorian Women)，牛津：劳特里奇出版公司2013年版，第279页。。1867年莉蒂亚·贝克尔(Lydia Becker)成立曼彻斯特妇女选举权委员会(Manchester Women’s Suffrage Committee),不久以后伦敦、爱丁堡和布里斯托尔也相继成立类似组织，为争取妇女选举权而努力(36)苏珊·金斯利·肯特：《英国的性别和权力(1640—1990)》(Susan Kingsley Kent，Gender and Power in Britain 1640—1990)，伦敦：劳特里奇出版公司2013年版，第193页。。此后，随着英国女性独立意识的觉醒，女权运动的发展也愈演愈烈。

女性受教育机会的增多,使得女性的就业范围大大扩展。她们可以成为农业工人、家庭仆人、缝纫女工、工厂女工、商店售货员，也可以成为教师、护士、医生、打字员以及教会工作人员。其中,护士、教师、打字员这三种职业最受中产阶级女性欢迎(37)帕特丽夏·霍利斯：《公共活动中的女性(1850—1900)：维多利亚妇女运动档案》(Patricia Hollis，Women in Public 1850—1900：Documents of the Victorian Women’s Movement)，伦敦：劳特里奇出版公司2013年版，第45～52页；艾莉娜·扬：“淑女和职业化：‘女王’报中工作观念的演变(1861—1900)”(Arlene Young，“Ladies and Professionalism：The Evolution of the Idea of Work in the ‘Queen’，1861—1900”)，《维多利亚期刊评论》(Victorian Periodicals Review)第40卷第3期(2007年秋)，第192页。。随着女性逐渐进入各行各业，她们开始追求职业内的平等权利。与同时期其他职业不同的是，英国护士队伍中绝大部分是女性。但是,与女医生、女教师等需要在既有职业基础上为女性争得一席之地不同的是，女性在从业人数上占绝对优势的护士群体却需要为自己的职业正名。她们发起了护士官方注册运动表达自己的职业诉求，彰显了英国女性追求平等职业权利的独立意识。

3.医学发展对专业护士的需求
19世纪是英国医学迅速发展的时期，尤其是麻醉剂的发明和细菌的发现极大地推动了外科手术的发展。19世纪中叶麻醉剂的发明缓解了病人的痛苦，拓宽了外科手术的范围，提高了外科手术的成功率。在此之前，外科医生只能在病人清醒状态下进行手术，考虑到病人的承受能力，手术开展的范围和时间便十分有限，麻醉剂的出现则突破了这一限制。显微镜的改进和细菌的发现使得许多疾病和术后感染有了科学合理的解释。防腐法和无菌法的应用促进了医院卫生环境的改善，大大降低了术后感染率。

19世纪后期，随着医学的发展、外科手术的进步，医院在英国人的医疗生活中扮演了越来越重要的角色。医院数量大幅增加，1861年英格兰和威尔士有大约900个治疗病人的机构，其中650个是济贫院；1891年病人治疗机构数量增加到1666个，其中713个是济贫院或其他济贫法机构，剩余953个中37%是综合医院，32%是传染病医院。医院床位数也从1861年的65 000张增加到1891年的112 750张(38)罗伯特·平克：《英国医院数据(1861—1938)》(Robert Pinker，English Hospital Statistics 1861—1938)，伦敦：海尼曼教育出版社1966年版，第57～61页。。医院所治疗的病人范围也大大扩展，不再仅仅是工人阶级和社会下层民众，许多中产阶级人士也开始进入医院寻求治疗。为了降低病人术后感染的风险，缩短病人的康复时间，降低医院病人的死亡率，医院提高了对护理服务质量的要求，对护理业从业人员数量的需求也大幅提升。此时，护士不仅要从事照顾病人日常生活起居方面的简单工作，而且还要完成发放药物、记录病人临床体征、护理术后病人伤口、清洗医疗器具并杀菌、预防传染病传播等专业性较强的工作，未受过专业培训的护士往往难以完成这些任务，因此需要一套统一的考核制度对当时英国混乱的护士队伍进行区分和管理。

4.公众对规范护士队伍的希冀
19世纪的英国有大量情况各异的护士，无论她们是否接受过专业培训，都自称为护士。也有相当多并没有任何医院培训经历的护士自称拥有护士证，一些医生也会给为自己工作的护士颁发资格证书(39)威尼弗雷德·赫克托：《贝德福德·芬威克夫人的事业与职业护理的兴起》(Winifred Hector，The Work of Mrs.Bedford Fenwick and the Rise of Professional Nursing)，伦敦：怀特弗利出版社1973年版，第37页。。形形色色的人从事护理业，却没有一套统一的方法和标准使公众能够判断她们职业能力的高低。芒罗·弗格森(H.Munro Ferguson)女士抱怨说：“实际上，人们不可能确定是否找到了能够满足自己要求的护士，因为没有一套标准或其他证据表明某个特殊的机构或医院为其提供了必要的培训。在没有统一标准的情况下，人们在护士之家所付的高昂费用也是没有保障的，因为任何机构都可以声称自己的护士是训练有素的。”(40)“支持护士官方注册的代表团向首相请愿”(“Deputation to the Prime Minister in Support of the State Registration of Nurses”)，《英国医学杂志》第1卷第2731期(1913年5月)，第944页。这在私人护理中尤为明显。当时一位富人说：“公众是十分无助的，重点是这一问题并不会困扰穷人，他们享受着良好的照顾。他们可以在家中接受女王加冕机构的照料。如果他们进入济贫医院会得到专业护士的照顾，去医院则会享受到专业护士的日夜监护，但是富人们则很无助。”(41)布莱恩·艾贝尔·史密斯：《英国护理史》，第64页。虽然这位富人的观点有失偏颇，穷人们得到的护理服务远不如他所描述的那样好，但确实反映了富人们对护士队伍缺乏统一管理的忧虑。

综上，护士官方注册运动的出现不仅仅是主张提升自身职业地位的淑女护士们的要求，而且得益于英国女性独立意识的觉醒，更是医学发展、医院增多的必然需要，满足了公众对于规范护士队伍、获取专业护理的希冀。

四 护士官方注册运动的深层内涵和影响
英国护士官方注册运动过程中出现的从“出身之争”到“利益之争”的背后，是英国社会政治形势的变化。一战爆发使护士的需求量大增，护士短缺更加严重。大量护士奔赴军队服务，因此不得不培训更多的护士，并接收志愿救护队(Voluntary Aid Detachment)(42)志愿救护队成立于1909年，由英国红十字协会联合委员会和耶路撒冷圣约翰骑士团所组织，其主要目标是“战时支援本国医疗服务”。所提供的大量未接受专业训练或只接受了部分专业训练的成员填补战争造成的空缺。1914—1918年间共有23 000名志愿救护队护士在国内外医院工作(43)陆军部：《志愿救护部委员会报告》(War Office，Report of the Committee on Voluntary Aid Detachments)，伦敦：皇家文书局1943年版，第5页。。她们在医院护士长的指挥下护理病患和伤员，并且履行扫地、除灰、擦拭铜器、打扫病房桌子和病人橱柜、清理浴室和洗手池、清洗病人餐具等义务，在战时发挥了重要作用(44)“志愿救护队：招募女士”(“V.A.D.：an Appeal to Women”)，《泰晤士报》，1917-04-20，第9版；陆军部：《志愿救护部委员会报告》，第6页。。志愿救护队成员的涌入引起了护士们的忧虑，她们担心战后这些未接受过专业训练的护士凭借自己战时在医院的从业经历与她们同时竞争护士岗位。职业稀释对护士自身利益的威胁使她们转变了对护士官方注册运动的态度，她们不再仅仅将护士官方注册看作淑女护士用来排斥护士队伍中其他社会下层成员的手段，而是将其视为维护自身利益的盾牌。她们希望通过注册来捍卫自己的专业地位，增加自己的就业优势，使自己与其他仅受过些许专业训练以及完全未受过任何培训的志愿救护队成员相区分，从而规范护理业职业秩序。至此，护士官方注册不再仅仅是强调出身的淑女护士的要求，护士群体对于护士官方注册的必要性达成一致意见。

从“出身之争”到“利益之争”的转变也反映了英国社会现代性的发展。英国是最早开启现代化进程的国家，现代化的发展是一个多维度的过程，持续时间长，最终促使传统社会向现代社会转型。斯梅尔瑟认为，现代化过程就是社会结构分化的过程，这种结构分化主要表现为经济活动的分化、家庭活动的分化、价值体系的分化和社会分层体制的分化。其中,社会分层体制的分化体现为：除了世袭性的先赋资格外，其他一些评价标准也成为分层的标准；通过在职业等级序列中的变动而发生的个人流动增多(45)尼尔·斯梅尔瑟著，方明、折晓叶译：《经济社会学》，北京：华夏出版社1989年版，第171～175页。。在现代社会，出身不再是唯一的社会评判标准，能力和成就的重要性愈益凸显。从淑女护士在英国护士官方注册运动初期提出以“出身”限制从业者的主张遭到强烈反对，到后来领导该运动的各个护士注册团体不以出身而以能力规范从业者，即可体现此时英国社会现代性的发展。将出身作为单一的社会评判标准已经无法得到大部分英国人的认可，他们已经认识到应该按照时代发展和社会现实需要作出合理选择。

无论从护士自身和护理业发展，还是从女性就业与国家对护理业的管理来看，英国护士官方注册运动的胜利都具有重要影响。

第一，护士的职业地位和社会地位进一步提升。众多已从业护士的职业地位得到法律认可，综合护理委员会的注册处于1922年7月21日出版了第一本名册，上面登记的人数为6000，11月24日注册人数已达到12 000，1923年又增加了3000。在法律上，护士取得了和医生、助产士同等的职业地位，对于本职业内部事务拥有了更多的话语权。根据法案规定，护士官方注册考试的所有事务都由护士负责，初考时，除了解剖学和生理学试卷由医生出题和阅卷外，其余的全部考试都由护士负责，口试和实践能力考试也由护士管理；终考时，所有护理学的试卷都由护士出题，关于医药和手术部分则由内科医生和外科医生出题(46)海丝特·瓦伊尼：“国家与英国护士”(Hester Viney，“The State in Relation to the British Nurse”),《美国护理杂志》(The American Journal of Nursing)第30卷第8期(1930年8月)，第1021～1022页。。虽然在医院等级体系中护士仍处于医院管理者和医生之下，但也不再仅仅是依附于他们的“二等公民”了。护士对本职业把控能力的提升也有助于提高护士在医生和医院管理者眼中的威望。随着护士受教育水平和专业能力的提升，以及医学发展的需要，许多家务杂活从护士的工作内容中消失，护士可以把更多精力放在专业的护理工作上。护士需要经过系统的专业培训才能够掌握必要的护理技能，并且政府还通过官方注册认可了护士们的专业技能，因此护士的职业地位进一步得到认可。

第二，护士的工作环境和待遇相对改善，推动了护理业的长远良性发展。《护士注册法案》颁布后，护士成为一项受法律保护的体面职业，护士从业人数大幅增加，其增长速度超过了人口增长率，1901年全国护士总人数为69 200，1921年增加到了122 051，1931年达到了153 670(47)史蒂文·彻丽：《1860—1939年英国医疗服务和医院》(Steven Cherry,Medical Services and the Hospitals in Britain 1860—1939)，剑桥：剑桥大学出版社1996年版，第35页。。护士官方注册实现之前，相比于教师、打字员、教会工作人员等职业，护士的工作时间长、工资低、精神紧张、体力过劳，并不是就业的首选项(48)黛比·帕尔默：《谁关心看护者？：护士职业健康史(1880—1948)》，第72～73页。。护士官方注册实现后，虽然没有强制要求护士注册，但注册护士的工资待遇和工作环境远比其他护士优越。护士也成为同教师、办公室职员等一样的白领职业，受到女性们的欢迎，越来越多受过良好教育的女性投身其中，也有利于英国护理业的长远良性发展。

第三，护士官方注册运动的胜利使女性从业者占主体地位的护理业成为受法律认可的职业，女性追求平等职业权利的诉求在护理业得以实现。该运动的胜利给想要就业的中产阶级女性提供了合适的选项，为推动中产阶级女性就业起到了重要作用，也为想要提升自己的社会下层女性提供了一个途径。护士官方注册运动胜利后，从事护理业的中产阶级和上层工人阶级女性人数越来越多，1921年其人数为94 381，占女性专业人员总数的27.1%；1931年其人数增加到118 909，占女性专业人员总人数的30.5%，护士成为仅次于教师的第二大女性专业人员群体(49)格里·霍洛韦：《1840年以来的妇女与工作》(Gerry Holloway，Women and Work in Britain Since 1840)，牛津：劳特里奇出版公司2005年版，第154～155页。。同时，护理业职业地位得到法律认可吸引了中产阶级女性从业，有利于中产阶级女性实现经济独立、彰显自我价值。护士成为受法律认可的体面职业，中产阶级女性从事护理业不会被认为是有失身份的不当之举，她们能够因此获得收入，摆脱对父兄的经济依赖以及无聊乏味的家庭琐事，也不必再将自己的前途命运全部寄托于婚姻，而是通过自己的努力在护理病人的岗位上实现自我价值。

第四，护士官方注册运动的胜利强化了政府对于护理业的管理，加强了护士队伍的建设。首先，政府规范了护士的职业化培训。根据《护士注册法案》的规定，综合护理委员会负责指定护士培训学校，设置统一的培训课程和考核标准，以此将护士培训内容的管理权从各个护士培训学校收回，从而对护士教育进行规范化管理。其次，政府能够通过护士官方注册的方式设置护理业的准入门槛，从而把控整个护士队伍的护理水平，并对从业护士进行监督。综合护理委员会有权将有证据证明其行为不端的护士除名，护士也有权申请恢复自己的名誉，这些都有规定的流程(50)英国议会：《护士注册法案》，第5～6页。。因此，政府全程把控了护士的培训、注册以及注册后对护士工作的监督，对于护士教育、专业护士身份的认定和护士的从业拥有控制权。

护士官方注册运动虽然为英国现代护理业的发展铺设了一条光明的道路，但仍有许多问题未能立即解决。首先，护士短缺现象依旧存在。虽然护士官方注册吸引了越来越多的女性从事护理业，但随着人们生活水平的提高和医疗体制的改变，对专业护理的需求越来越大，现有专业护理人员的增长速度难以填补庞大需求的空缺。其次，英国护士队伍中护理水平仍旧参差不齐，仍有大量未注册的护士和非专业护士存在于护士队伍之中。1921年全国护士总人数为122 051，其中专业护士和注册护士人数仅25 000；1931年专业护士和注册护士人数增加到了50 000，但也仅占护士总人数的1/3(51)史蒂文·彻丽：《1860—1939年英国医疗服务和医院》，第35页。。此外，护士官方注册制度对于医疗条件较差的医院极为不利，它们难以达到护士培训学校的标准，从而进一步影响了医院护士实习生的供应和护士队伍的构成，使得护理资源地区分布不均的现象更加严重。

综上所述，英国护士官方注册运动是一场护士群体争取职业地位得到政府认可的运动，运动的胜利在英国护理业职业化过程中具有里程碑式的意义，在南丁格尔开启护理业职业化道路之后，成功使护士这一职业正式得到法律认可，强化了政府对于护理业的管理，为英国现代护理业的发展和国家医疗服务体系的建立奠定了基础。同时，该运动体现了女性从业者占绝对多数的护士群体对平等职业权利的追求，与这一阶段英国女权运动的部分目标不谋而合，与女权运动的发展交相辉映，彰显了英国女性独立意识的觉醒和发展。护士官方注册运动推进过程中对出身限制的摒弃和对职业界定与规范的追求，反映了英国社会现代性的发展。政府对于护士官方注册的认可则是推进现代化进程的重要举措，顺应了英国的现代化发展浪潮。

From “the Dispute of Class Origin” to “the Battle for Interests”：A Study of the Movement for the State Registration of Nurses in Britain
Xu Jiaxing

Abstract：The movement for the state registration of nurses aiming at getting the official recognition of nursing was initiated by lady nurses and widely supported under the stimulation of World War I.In 1887，lady nurses initiated the movement for the state registration of nurses and claimed that class origin should be taken into consideration when nurses were officially registered，which triggered a heated debate.With the outbreak of World War I and the development of the post-war feminist movement，the movement for the state registration of nurses was widely supported and turned into the battle for interests between various nurse groups.With the intervention of government，the parliament passed the Nurse Registration Act in 1919，which meant the movement finally won.The emergence of the movement for the state registration of nurses stems not only from lady nurses’ professional appeal，but also from the awakening of British women’s independent consciousness.It is also inseparable with the development of medicine and the public’s expectation on managing the nurse group.The movement for the state registration of nurses is not only a landmark in the professionalization of British nursing，but also a manifestation of the independent consciousness of British women who were brave in pursuing equal professional rights.It is also an epitome of the development of modern British society.

Keywords:Britain;Lady Nurses;Movement for State Registration of Nurses;Professional Rights;Feminist Movement;Nurse Registration Act