吉大《护理学基础》第十八章拓展资源

欧阳老师

大量不保留灌肠操作流程及评分标准（2011.3）
一、目的：
1、为手术、分娩或者检查的病人进行肠道准备。
2、刺激病人肠蠕动，软化、清除粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。
3、稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒 。
4、灌入低温液体，为高热病人降温。
5、将药液灌入到直肠或结肠内，通过肠黏膜吸收达到治疗目的，常用于镇静、催眠和治疗肠道感染。       
二、评估
1、一般情况：床号、姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、文化层次、诊断
2、病情：
（1）全身情况：
a、生命体征是否平稳，神志是否清楚，饮食习惯，排便情况。
b、肠道疾患的病变部位（慢性细菌性痢疾病变在乙状结肠，取左侧卧位；阿米巴痢疾病变部位多在回盲部，取右侧卧位）。
（2）局部情况：
a、腹部体检：视诊腹部有无肠形、鼓胀等，触诊腹部有无包块。
b、肛门部位皮肤黏膜状况：肛周皮肤是否清洁干燥，有无破溃。
c、既往病史：是否肛门、结肠、直肠手术后，术后则不宜灌肠。
3、心理社会状况：、
（1）心理反应：病人是否紧张，对疾病的认识程度，对预后的态度，便于进行有目的的健康教育。
（2）合作程度：评估病人的神志、文化程度、婚姻状况等，了解病人是否接受灌肠，及合作与否。
4、环境：温湿度是否相宜、有否注意保护病人隐私。       
三、准备
1、护士准备
（1）核对医嘱，了解给病人灌肠的原因、目的。
（2）根据评估结果做好必要的健康教育。
（3）穿戴整洁，洗手，戴口罩，备齐用物。
2、病人准备
（1）了解灌肠的目的、方法、注意事项以及配合方法。
（2）接受灌肠，有良好的心理状态。
（3）非便秘病人需排便。
3、用物准备：
（1）治疗车上层：治疗盘、治疗碗(血管钳、纱布、一次性肛管、卫生纸)、弯盘、灌肠筒、灌肠筒内盛灌肠溶液（常用0．l%～0．2%肥皂液、生理盐水。成人每次 用量为500～1000ml，小儿酌减。溶液温度为39℃～41℃，降温用28℃～32℃，治疗中暑用4℃生理盐水。）治疗单、橡胶单、石蜡油棉球、水温计
（2）治疗车下层：便盆（根据评估情况，需要者带）、2只小红桶（1只内放黄垃圾袋、1只内放黑垃圾袋）
（3）床旁备输液架、屏风等
4、环境准备 提供安全、舒适、隐私的环境，谢绝探视，关闭门窗，适当调节室温。        
四、操作流程：
（一）插管前准备（24）
1、携带用物至病人床边，将用物放置在床头柜上，再次核对床头牌上床号、姓名，询问病人姓名，向病人做好解释。
2、关闭门窗，用屏风遮挡，督促男陪客暂时离开病房。
3、取体位：协助病人取左侧卧位，双膝屈曲，使臀部移至床沿，垫橡胶单和治疗巾于臀下，退裤子至膝部，弯盘至臀边。（如病员肛门扩约肌失去控制能力者可取仰卧位，臀下置便盆）盖好被子，只暴露病人臀部。
4、将灌肠筒挂于输液架上，调节输液架高度，液面距肛门40-60厘米。
5、连接肛管，用棉签沾石蜡油润滑肛管前端，排尽管内气体，见液体流出后，用血管钳夹紧橡胶管。
（二）插管（10）
6、用左手拿卫生纸分开臀部，显露肛门口，右手将肛管轻轻插入直肠7-10厘米（小儿4~7cm），固定肛管。
（三）灌肠（20）
7、松开血管钳，使溶液缓缓流入。
8、观察病人反应及灌肠筒内液面下降情况。
9、如溶液流入受阻，可轻轻旋转移动或挤捏肛管，必要时拔出检查有无粪块阻塞；如患者感到腹胀或有便意，可告知患者是正常感觉，并嘱病员张口深慢呼吸，放松腹肌并适当降低灌肠筒高度，减慢流速，或夹管、暂停灌肠30s，再缓慢进行灌肠。
（四）拔管（6）
10、待灌肠液将要流尽时，夹住橡胶管，左手拿卫生纸抵住肛门，右手轻轻拔出肛管，用卫生纸擦净肛门；
11、分离肛管，将其出放入黄色垃圾袋的小桶内，取下灌肠筒放于治疗车下层。将弯盘内污物倒入置有黄色垃圾袋的小桶中，弯盘放在治疗车下层
（五）灌肠后处理（15）
12、（能下床自行排便的病人）撤去橡胶单、治疗单，取平卧位，协助其穿好裤子。
（不能下床的患者给予便盆，协助排便后及时取出便盆，清洁肛门，撤去橡胶单、治疗巾，协助患者穿好裤子，取平卧位，将床头电铃放于病人易取之处）
13、整理床单元，开窗通风，嘱病人卧床休息。
14、针对性的做好健康教育，嘱病人尽可能保留灌肠液5-10分钟后再排便，将卫生纸及床头电铃放于病人易取之处；
15、回治疗室整理用物，终末处理
16、洗手
17、记录：（1）护记：记录灌肠的情况，包括溶液种类、量，保留时间，以及排出粪便的色、质、量及腹胀的解除情况等。
（2）体温单：在当天体温单的大便栏内记录结果。1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出； 11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。       
五、评价
1、 患者了解操作的目的和配合要点。
2、 安置体位正确，患者感觉舒适。
3．、 操作流程熟练，遵循查对制度。       
【常用灌肠溶液】
1、0.1%~0.2%的肥皂液：降低水的表面张力，使水迅速渗入粪便，从而稀释、软化粪便，并 刺激肠蠕动，使粪便易于排出。但肥皂水不宜过浓，以免刺激损伤肠黏膜。肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠。
2、生理盐水：充血性心力衰竭、水钠潴留患者禁用。
【常用溶液量和温度】
溶液量：成人：每次500~1000ml；小儿：每次200~500ml；1岁以下小儿：每次50~100ml。
溶液温度：以39~41℃为宜，降温时用28~32℃，中暑时用4℃。
【注意事项】
1、掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量，遇伤寒病员灌肠，溶液不得超过500毫升，压力要低（液面不得超过肛门30厘米）。
2、如为降温灌肠，可用28~32℃等渗盐水或用4℃等渗盐水，保留30分钟后再排出，排便后隔半小时再测量体温并做好记录。
3、肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。
4、指导病人建立正常排便习惯，多食蔬菜水果，多饮水和加强运动。
5、灌肠中随时观察病情，发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急，应立即停止灌肠，并通知医生。
6、禁忌症、妊娠、急腹症、消化道出血病人不宜灌肠。生理盐水充力性心力衰竭、水钠潴留者禁用
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