吉大《护理学基础》第十三章拓展资源

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2007NPUAP压疮新分期
2007NPUAP美国国家压疮咨询委员会压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
2007NPUAP压疮新分期及其表现
分期
临床表现

可疑的深部组织损伤
1、皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
2、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
3、足跟部是常见的部位。
4、这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！

Ⅰ期
1、在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。
2、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
3、表明处于“危险状态”。

Ⅱ期
1、真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
2、无腐肉或瘀伤。

Ⅲ期
1、全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。
2、因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。

Ⅳ期
1、全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。
2、有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。
3、因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。

不明确分期
1、全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。
2、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。
3、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。

压疮处理指引
压疮处理的原则：
（1）明确引起压疮的原因。
（2）排除或减少引起压疮的危险因素。
（3）根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。
压疮分期
局部处理
综合处理

可疑的深部组织损伤
（1）谨慎处理，不能被表象所迷惑。
（2）取得患者及家属的同意。
（3）严禁强烈和快速的清创。
（4）早期可用水胶体敷料，使表皮软化。
1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。
2、减压护理：
（1）气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。
（2）定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。
（3）掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。
3、加强营养，改善全身状况。何时需更换治疗方案？
（1）创面加深或变大。
（2）创面上渗出液变多。
（3）伤口在2~4周内没有明显改善迹象。
（4）伤口出现感染迹象。
（5）治疗方案执行有困难。

Ⅰ期
透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。
换药间隔：7~10天或敷料自然脱落。


Ⅱ期
创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、
溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；
创面渗液多：藻酸盐-水胶体敷料/
泡沫敷料外敷。
换药间隔：3~5天。
水泡的处理：
（1）小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。
（2）大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。


Ⅲ期、Ⅳ期
黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。
换药间隔：1~2天。
黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。
换药间隔：2~3天。
红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。
换药间隔：3~5天。
窦道（潜行）：
（1）渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。
（2）渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。


不可分期
清创是基本的处理原则。
足跟部稳定的干痂予保留。


局部处理注意事项：1、严格遵守无菌操作原则。2、可用生理盐涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围5cm区域，干燥后用敷料封闭伤口。3、如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。


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