吉大《护理学基础》第二十三章拓展资源

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危重症护理文书实时记录
一、护理文件书写目的
1、规范护士书写护理文件工作；
2、维护护、患双方的合法权益；
3、保障护理安全；
4、提高护理质量；
二、护理文件书写重要意义
1、医疗纠纷日益增加，其中护理文书记录单作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据，这就意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任；
2、危重症护理文书记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，也是医疗事故和纠纷处理中重要的法律依据；
三、护理文件书写要求
1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、规范；
2、护理文件书写除特别规定外，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；
3、护理文件书写中应当使用中文和医学术语；
4、护理文件书写中应当文字工整、字迹清楚、表述准确、句语通顺、标点正确；
5、护理文件应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并有相应义务人员签全名；
6、护理文件书写过程中出现错别字时，应当用同色笔双线画在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹，要求保持原记录清楚可辨；
7、实习期和试用期护理人员记录的护理文件，应有本机构合法职业护理人员审阅、修改并签名；
8、因抢救危重病人，未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记；
四、医疗纠纷中病历错误类型
1、关于医疗行为记录的各种错误
a对一个医疗行为用多个名称记录；
b对个别医疗行为未予记录；
c病历记录与实际医疗行为情况不符；
d病历中有相互矛盾的内容；
2、病历保管和整理的错误
a在病历中夹杂其他患者病历；
b病历内容缺少；
3、诊断结果错误：医疗机构对病情的判断出现错误时病历错误中的实质性问题；
4、病历涂改错误；
5、病历书写人员的资质问题，往往成为患者最重要的质疑对象；
6、病历上的签名问题，包括患方的签名和医护人员的签名两类异议；
7、医嘱问题，这也是审判实践中患方针对病历提出异议的重点部分；
五、危重症护理记录书写缺陷
1、缺乏及时性；
a在实施抢救措施时，医护人员的首要职责是争分夺秒地挽救患者生命，可能没有时间书写有关记录；
b日常工作中护士没有养成及时记录的习惯；
c因护理人员严重缺编，护理工作量大，没有足够的时间认真仔细地进行护理记录，使护理措施实施后遗忘而未及时记录；
2、缺乏真实、可靠性；
a字迹不清。字迹潦草，乱涂乱画，难于辨认；无标点符号，随意造字、简化字；用词不当、重复、错别字多等，损害了记录的真实性，导致记录内容失信；
b随意涂改。护理文件上有刀刮、涂改液使用的痕迹，给人以企图改变或隐藏信息的印象，无疑是对护士可信度的挑战。尤其是对一些关键词句或重要数据的涂改，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣；
c代签姓名。同一签名两种笔迹或者未签名现象时有发生，即使这种缺陷与患者出现的不良后果毫无关系，可一旦发生纠纷，患者也会把医护人员推上被告席；
3、缺乏准确性；
a错误。药物剂量不准确，执行时间有错误，上下不清、左右混淆，患者的基本情况如姓名、年龄、性别等填写错误；
b漏记。漏项、漏签名、皮试结果。重要病情变化记录不详细。一方面护理记录过于简单无特异性，重点不突出，看不出表达的内容或有价值的东西，反应不出患者的实际情况和护士的实际工作。另一方面语文水平低，表达能力差，特别是一些低年资护理的记录中，对患者主诉的描写，机械地引用患者语言；
c记录矛盾。护士记录与医生记录不一致；医嘱记录与体温单不一致，或体温单护理记录单不一致；
4、缺乏完整性；
a存在护理措施及过程记录不全面的问题；
b有生命体征监测医嘱而无生命体征观察记录；未按医嘱记录项目（呼吸、脉搏、血氧饱和度）；
c记录缺乏日期或日期错误；
d对需要严格控制单位时间内用量的药物，无巡视观察记录；
5、缺乏规范性；
a记录内容、书写的方式难以一致；
b专科知识培训不规范；由于书写基本功的缺乏，导致护理记录内容重复，同一患者上一班和下一班内容几乎相同，且以病情直观变化和主诉为主，缺乏动态的与护理活动相关的记录，对病情变化的记录常为总结性，对量的概念模糊，如大约、较多、少许等缺乏准确性；
c法律意识淡薄；传统护理习惯导致护士自我保护意识缺乏，认识不到护理的过失会引起医疗纠纷；
六、危重症护理文书管理对策
1、提高思想认识。护理记录不仅是衡量护理质量的重要依据，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的主要依据；
2、增强法律意识。有调查显示，护士掌握的有关法律知识只有3.5%是通过学校教育获得的。
3、提升业务素质。借鉴国外经验及我国现状培养我国的危重症专科护士势在必行。同时，培养严肃认真的工作作风和务实的科学态度，加强病历书写基本知识的培训与学习，通过正确应用护理程序，提高护理记录质量；
4、加强环节控制。分层负责、层层把关，实施环节质量与终末质量的有机结合，从护理记录的形成过程抓起，可提高护理记录质量。通过进行自我控制，建立护士长及科室检查制度，拟定专人复查、抽查等形式，可切实促进书写质量的提高。
七、实时性与总结式护理文书记录内涵比较
1、实时性记录较总结式记录更能保证护理文书记录的及时性、准确性和真实性；护理文书记录的书写时间特别强调记录的“实时性”，即随时做，随时记录；
a实时性记录要求在完成护理观察、评估和护理措施后立即书写（有问题时、病情变化时、特殊检查治疗用药时都随时记录）；
b实时性记录在记录的形式上同一患者在同责任护士班次内出现多个时间点的记录，能及时、准确、真实的反映患者的病情变化、治疗和护理的动态及效果，从根源上减少护理文书记录欠及时、欠准确、欠真实缺陷的发生；
总结式记录的书写方法是由责任护士在交班前对所管患者本班病情、治疗、护理和效果的一种概括描述。属于一种回顾性记录方式；且在时间上不能及时、动态的反映病情变化、在内容上不符合病人诊疗护理的实际过程、集中书写时费时费力；
2、实时性记录较总结式记录更能保证护理文书记录的规范性和完整性；
总结式护理文书记录只是机械的按照规定记录的频次和内容进行记录，而没有针对具体的问题进行连续性观察和记录，对于临时性的病情观察，采取的护理措施及效果存在少记或漏记，致使护理文书记录不完整，记录内容连续性差；
实时性护理文书记录强调一个班次内容多个时间点的记录，这有别于一个班次内一次性的总结式记录。责任护士在患者住院过程中不同时间点记录患者的生理、心理等各层面的问题及针对这些问题实施的护理措施和效果，充分体现了护理过程观察和护理过程行为，体现了病人从入院到出院的护理文书记录的完整性；
3、实时性记录较总结式记录减少护理文书记录过程中的重复内容；
总结式护理文书记录中，我们发现有的护理文书记录千篇一律，没有突出病情变化的重点和专科特点，甚至个别缺乏责任心的护士凭主观印象照抄一班的记录内容；
实时性护理文书记录较注重记录的时效性，对患者新症状、体征的出现及所采取的护理措施实时记录，因而减少了护理文书记录过程中的重复性。使护理文书记录体现了因人施护的个体护理特点；
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