吉大《护理学基础》第二十三章faq

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一、简述医疗与护理文件的记录要求
1、及时：抢救危重患者，应在抢救结束后6小时内完成完整的记录。
2、客观：实事求是的记录各种医疗和护理信息是医疗和护理文件记录的基本要求。
3、准确
4、完整：医疗护理记录应包括所有有关患者的健康问题和医疗护理情况。
5、简要：
二、简述住院患者病案排列顺序
1、体温单
2、医嘱记录单
3、入院病历与人院记录
4、诊断、治疗计划
5、病程记录
6、会诊记录
7、辅助诊断检查报告单
8、护理记录单
9、病案首页
10、住院证
11、门诊病案
三、简述出院（转科、死亡）患者病案排列顺序
1、病案首页
2、住院证
3、出院记录或死亡记录
4、入院病历及入院记录
5、诊断、治疗计划
6、病程记录
7、会诊记录
8、辅助诊断检查报告记录
9、护理记录文件
10、医嘱单
11、体温单
四、医嘱执行的注意事项有哪些？
1、医嘱必须经过医生签名后才有效。
2、对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。
3、凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名。
4、医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对者姓名。
5、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。
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