吉大《病理解剖学（专）》第六章拓展资源

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支气管哮喘与COPD的异同
支气管哮喘（哮喘）与慢性阻塞性肺疾病（COPD）两者的关系一直是国内外呼吸界研究与讨论的课题。作为两种不同的呼吸疾病，他们有着共同的功能障碍-- -气流受限。哮喘的特点在于气流受限具有可逆性， 而COPD的特点是气流受限仅部分可逆，甚至完全不可逆。以下就哮喘与COPD的异同做一介绍。
1、定义不同
美国胸科学会/欧洲呼吸病学会共识的COPD定义为：COPD是可防可治的气流受限的疾病，气流阻塞不是完全不可逆的，虽然COPD主要影响肺功能，但它 也有明显的全身后果。 实际上，部分哮喘患者的气流受限也不能完全逆转。所以，有时不可能将气流阻塞不完全可逆的哮喘与COPD 患者区别开。哮喘是以不同程度的可逆性气流受限为特征的疾病，通常伴有气道高反应，临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷和咳嗽。哮喘与气道的慢性炎症 有关，气道粘膜有嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞的浸润，表皮下纤维增生，管腔内嗜酸粒细胞增多。COPD是一种以气流受限不完全可逆为特点的疾病，这 种气流受限常呈渐进性，并伴有肺部对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反应，并且常伴有但并非一定伴有气道高反应。大多数未戒烟的患者病情呈进行性恶化。 COPD常伴有呼吸困难，慢支患者有慢性咳嗽和咳痰。现代观点认为COPD是一种下呼吸道的慢性炎症。在稳定期气道粘膜有单核细胞浸润，管腔内以中性粒细 胞增多为主要特征。因此哮喘与COPD的气道炎症有着明显的不同。
2、发病危险因素的异同
气道高反应性（AHR）：
（1） 哮喘：AHR在幼小患儿中即可以存在，早期严重的AHR与将来的肺功能减低有关，儿童期低的一秒用力呼气容积（FEV1）预示成年后更严重的AHR，这显示了肺功能与AHR复杂的相互作用，它们各自都对哮喘有独立影响。
（2）COPD：已经明确AHR可引起肺功能降低，AHR的存在先于慢性气道症状的发生，并预示肺功能加速下降，AHR的严重程度与FEV1水平间存在密切相关性。
吸烟：
（1）哮喘：父母吸烟，尤其是孕期和出生几个月内是发生特应性哮喘的危险因素。已患哮喘的患儿，其父母吸烟是疾病不稳定的危险因素。吸烟的哮喘患者肺功能下降更快，吸烟频繁的哮喘患者比不吸烟者更易出现肺气肿。
（2）COPD：有些COPD患者低的FEV1可以在儿童或年轻时就存在。青少年吸烟对肺功能有总的负面影响，而戒烟对肺的生长有正面影响。吸烟的数量和肺功能下降之间有剂量相关性。
总之，流行病学证据证明AHR 是哮喘的重要易患因素，有AHR者更易受环境刺激而增加患阻塞性气道疾病的危险性。孕期烟草暴露是哮喘的明确危险因素，而主动吸烟是发生COPD的重要危险因素。AHR和吸烟的相互作用导致肺功能下降更显著。
3、哮喘与COPD的病理生理
炎症：哮喘气道活检标本显示CD4+淋巴细胞、嗜酸细胞、肺泡巨噬细胞为主的炎症细胞 。哮喘的气道炎症主要使支气管树受累，而肺泡很少受影响。然而，COPD患者的炎症细胞主要是CD8+淋巴细胞和巨噬细胞，受累部位包括支气管、细支气管和肺泡。CD8+细胞的增加与FEV1呈负相关。但是，部分重症哮喘患者也可见肺内中性粒细胞增多。
吸烟可使哮喘患者的痰中性粒细胞增加。推测可能引发一种独特的中性粒细胞浸润型哮喘，并且吸烟可使哮喘对激素治疗转为不敏感型。而反过来，部分COPD患者也有肺内嗜酸细胞增多，尤其是急性加重者。这些COPD患者比没有嗜酸细胞增多者对激素治疗的反应更佳。
气道重塑： 支气管粘膜上皮破坏和脱落常见于哮喘，愈合或异常修复可以引起气道重塑。而COPD患者很少有气道粘膜表面的上皮脱落，但常有鳞状化生。气道上皮基底膜增厚是各种形式哮喘的一致改变，而COPD不常见到。　
细胞因子浸润：以T辅助细胞2（Th-2）为主的组织炎症在哮喘发病机制中起主要作用，哮喘气道中IL-4、IL-5、IL-9、IL-13水平增加。而以Th-1为主的反应，包括CD8+细胞产生干扰素γ（IFN- γ ）增多存在于COPD患者中。
4、哮喘与COPD临床表现的异同
（1）支气管哮喘：临床以反复发作的喘息，气急，胸闷，咳嗽为特征。发作可自行或经治疗缓解，且症状有生物节律性波动的规律，常于夜间或清晨发作及加重。 发作诱因多与接触致敏原，呼吸道感染，理化因素刺激及剧烈运动等因素有关。气道对各种刺激的高反应性及气流受限的周期性或发作性是哮喘最典型的特征改变。
（2）COPD：与哮喘患者一样运动可引起咳喘，憋闷症状的发作，但COPD患者多为运动或劳作后发生上述症状，而静息状态下少有呼吸困难。相当一部分病 人以慢性支气管炎为起因，有长期的慢性咳嗽咳痰史。长期吸烟是导致COPD发生的首要危险因素，冬季往往是临床症状加重的季节，呼吸道感染是大多数 COPD患者急性加重的常见诱因。
5、肺功能的异同
二者鉴别的要点为气道的可逆性。哮喘与COPD均可有气流受限，表现为FEV1的下降，但哮喘患者吸入支气管扩张剂后FEV1的改善率常大于12%，即支气管舒张试验呈阳性。而COPD患者多数吸入支气管扩张剂后FEV1的改善率常小于12%。COPD多伴有小气道功能受损和弥散功能下降，严重者合并有慢性低氧血症。
6、哮喘和COPD对药物的治疗反应
主要的支气管扩张剂有β2激动剂 ，抗胆碱药和甲基黄嘌呤类药。支气管扩张剂使哮喘患者FEV1升高比COPD显著，并且大多数为FVC和FEV1同 时升高，而COPD常为FVC升高。COPD和哮喘患者运动导致肺的动态过度充气对呼吸困难和运动耐力起很大作用，而支气管扩张剂能减轻肺动态过度充气。 哮喘患者规律吸入支气管扩张剂没有益处，而COPD患者规律给予支气管扩张剂能改善肺功能和呼吸困难，但不能改善运动能力。吸入长效β2激动剂 （LABAs）在哮喘应该与抗炎性控制药物联合使用，而在COPD患者长效支气管扩张剂可以作为单药规律使用，或联合使用来更好的控制症状。
茶碱对哮喘和COPD均有效，可作为β2激动剂 和ICSs的辅助治疗。低剂量对COPD和哮喘具有抗炎和免疫调节双重作用。 磷酸二酯酶抑制剂可抑制哮喘和COPD发病机制中的许多炎性和免疫细胞的活性，与ICSs的抗炎作用相一致。
迟发相哮喘对支气管扩张剂的反应性下降，同样为支气管扩张剂，哮喘患者对β2激动剂反应较好，而COPD对胆碱能拮抗剂反应较佳。
抗胆碱药对于COPD 比短效β2激动剂（SABAs）药物作用时间长，增加抗胆碱药的剂量使FEV1改善增加，长效抗胆碱药比短效抗胆碱药和沙美特罗更好改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量。
总之，哮喘和COPD患者在支气管扩张剂的反应性上存在很大的重叠。哮喘的治疗以抑制炎症为特征，COPD的治疗以缓解症状为特征，联合使用ICSs和LABAs或白三烯调节剂对哮喘有重要的益处，联合多种支气管扩张剂对COPD缓解症状有效。
ICSs是哮喘气道慢性炎症最有效的长期控制药物，它可以减轻哮喘症状、改善肺功能、减低气道高反应、减少急性加重并可以阻止气道重塑。LABAs联合 ICSs比更高剂量的ICSs疗效更好。多数研究显示COPD患者使用ICSs能减少加重的频率和程度，改善生活质量，但不能改变FEV1的长期下降。COPD患者若对支气管扩张剂反应明显，无论其临床表现还是功能指标均对吸入糖皮质激素有反应。而治疗前对支气管扩张剂反应不佳的COPD患者，对口服或吸入类固醇，无论是细胞学还是临床反应均甚微，至少FEV1降低的速度和主要临床指标改变不大，长期规律的吸入糖皮质激素应当适用于III 级以上COPD，且临床常有反复加重者。
7、哮喘与COPD的急性加重
许多因素可导致哮喘急性加重。部分患者急性加重时常同时伴发病毒性呼吸道感染。呼吸道病毒可引起淋巴细胞和嗜酸粒细胞浸润支气管粘膜，在哮喘患者细胞浸润更为持久，并伴有支气管高反应性。变应原、致敏物质和药物均可引起哮喘急性加剧，有时可能非常严重。
COPD急性加重最常见的病因是细菌和病毒感染，还有部分患者急性加重的原因不明。除了空气污染，某些疾病与COPD关系更为密切，也可能导致COPD急性加重，如肺动脉高压和心力衰竭、大量粘液所致气道栓塞、气胸﹑呼吸肌疲劳以及血栓形成。
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