吉大《病理解剖学（专）》第二章拓展资源

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沉箱病
沉箱病（Caissondisease），即在潜水高压环境中迅速变换压力出现的内耳损伤。潜水员作业中发生率为1％，一般潜入水下每沉10m即增加一个大气压的水压，相当于施加人体17～18Mg的压力。因此潜水时必须吸入压缩性空气或惰气和氧的混合气体，以调节鼓室和鼻腔的内外压力。如果变换压力过快或咽鼓管功能失调，便可发病。这是一种因周围压力降低(如潜水上升，出沉箱或高压舱，或上升到高海拔区)，促使溶解于血液或组织中的气体形成气泡所致的疾病，其常见的特征为疼痛和/或神经系统症状。
1、病理生理学
潜水者或空气压缩工人(compressed-air　worker)在周围气压增高的情况下呼吸时，过量溶解的氮和氧被血液和组织摄取。氧可连续地被利用，但氮(或其他任何惰性气体)只能通过血流和肺(其进入途径的逆转)离开人体。分压梯度控制着气体的摄取或排泄，但过饱和(当血液和组织内气体的压力高于其周围气压时可发生)的程度决定着在潜水上升时或上升后是否发生明显的气泡形成。
2、症状和体征
潜水者的局部疼痛(弯曲症)大多发生于上肢关节或其附近，而空气压缩工人的局部疼痛则多见于下肢关节。有时疼痛的部位难以确定，疼痛的性质难以描述，但表现为"深部痛"和"像有某物钻入骨头那样痛"。有时疼痛很尖锐，界线很清楚。开始时疼痛轻而间歇性，但可逐渐加重直至很严重。局部常无炎症和触痛，疼痛不受活动的影响。
神经系统症状可单独发生也可伴有疼痛。＞50%的减压病患者有神经系统症状，用水下呼吸器潜水后比沉箱工作后或用传统防护头盔潜水后更为常见。神经系统的症状和体征差异很大，轻者仅为感觉异常，重的可有严重的大脑问题。前庭受累时可产生严重的眩晕，难以与外淋巴瘘区别。表面轻微的早期症状(如无力或肢体麻木)可有偏瘫等严重后果，若延误治疗或治疗不适当则不可逆转。有时开始时的病损太严重，即使迅速而良好选择的治疗也无效。但用高压氧反复治疗似乎有帮助。减压病所致的脊髓损伤的预后比其他原因所致的脊髓损伤的预后好。
气哽(呼吸道减压病)罕见但严重，此乃肺血管枝被大量气泡栓塞所致。某些病人的呼吸道减压病可自行消退，但若不给予及时加压，则可迅速进展到循环虚脱而死亡。深吸气或吸烟时出现胸骨下不适或咳嗽常是早期症状。动物实验时，气哽与潜水后立即暴露于高海拔区密切相关。发生于高海拔区的气哽和其他严重症状在返回地面后不一定能痊愈，必须立即进加压舱加压。
瘙痒，皮疹和少见的疲劳也可发生，对这些症状一般不必加压。但有时这些症状是严重病症的先兆，因此当潜水者主诉这些症状时，至少应保持警惕，密切观察。用口罩吸入100%的氧可使症状缓解。皮下水肿罕见，可能系气泡阻塞淋巴管所致。进行性或持续性水肿需加压治疗。皮肤斑纹(大理石样皮纹)不常见，但可能先于或同时伴有需加压治疗的病症。腹痛可能系腹部气泡形成所致，但若疼痛缠绕腰部则可能表明脊髓受累。病情严重而延误治疗时可发生休克。
气压性骨坏死(disbaric osteonecrosis)是一种无菌性骨坏死，在空气压缩工人中比潜水员中多见。长期或频繁而反复地暴露于高压环境可能是最大的危险，邻近关节面(最常见于肩或髋部)的病损可损害关节，引起长期疼痛和严重丧失劳动力。骨坏死是隐匿发生的，因为要在起病后数月或数年才出现症状或被X线检查发现，其起因可能就是一次不适当的减压。
3、预防
严格限止气体的摄取常可防止明显的气泡形成。如将潜水的深度和时间限制在上升时不需要减压停顿的范围内，或使用美国海军潜水手册或国家海洋和大气管理局潜水手册中的空气压缩表，这类空气压缩表指明正常允许惰性气体无害泄漏的上升方式。若潜水者能适当地保持在无停顿限止内或能按空气减压表规定的执行，则很少会发生减压病。但潜水者对深度，时间和减压过程的理解不一定可靠，很多潜水者不正确地认为潜水表中的安全范围很广，因此不必精确地按表中规定执行。潜水者携带的新的无停顿限止规定表和减压微型计算机虽有较大的安全范围，但它们也可能用错。潜水者应小心遵守无停顿的深度和时间限止，按规定的速率上升，并在约5m深处作一次数分钟的安全停顿。几乎没有减压表对女性或老年潜水者的适用性进行过测试，故这类人使用减压表时要特别小心。
反复潜水可引起减压病，因为每次潜水后还有过剩的惰性气体留在人体内，过剩惰性气体的量随着潜水次数而增加。如果先后两次潜水之间的间隔不到12小时，必须使用反复潜水表。
潜水后在高海拔潜水或飞行，需要特别小心。潜水后，在去高海拔处以前应在地面度过24小时。
4、紧急治疗
减压病需要加压治疗。加压应优先于其他次要措施，首先将病人转运至适当的加压单位。即使病情看上去较轻也不应耽误转运，因为更严重的症状随后可能发生。
若病人有中枢神经系统症状，特别是如果对加压治疗的反应不佳或迟缓，应采取降低脑或脊髓肿胀的措施。
减压病是由于高压环境作业后减压不当体内原已溶解的气体超过了过饱和界限，在血管内外及组织中形成气泡所致的全身性疾病。在减压后短时间内或减压过程中发病者为急性减压病主要发生于股骨、肱骨和胫骨，缓慢演变的缺血性骨或骨关节损害为减压性骨坏死
5、引起原因
水下作业时身体每下潜10m大致相当于增加一个大气压的压力所增加的压力称附加压附加压和地面大气压的总和称总压或绝对压（ATA）机体在高气压环境下肺泡内各种气体分压随之增高并立即与吸入压缩空气中各种气体的分压相平衡因肺泡内气体分压高于血液中气体压力气体便按照波义耳定律相应地增加了气体在血液中的溶解量再经血循环运送至各组织其中大部分氧及二氧化碳迅速被血红蛋白及血浆内成分所吸收仅少量以物理状态游离于体液中氮在体液内的溶解量与气压高低和停留时间长短成正比由于氮在各组织中溶解度不同因此在组织中分布也不相等氮在脂肪中溶解度约为血液中的5倍所以大部分氮集中于脂肪和神经组织中
当人体由高气压环境逐步转向正常气压时体内多余的氮便由组织中释放而进入血液；并经肺泡逐渐缓慢地排出体外无不良后果当减压过速超过外界总气压过多时就无法继续维持溶解状态于是在几秒至几分钟内游离为气相以气泡形式聚积于组织和血液中；减压愈快产生气泡愈速聚积量也愈多氮可长期以气泡状态存在在脂肪较多而血循环较少的组织中如脂肪组织外周神经髓鞘中枢神经白质肌腱和关节囊的结缔组织等脱氮困难除了血管内的气泡外氮气泡往往聚积于血管壁外挤压周围组织和血管并刺激神经末梢甚至压迫撕裂组织造成局部出血等症状在脂肪少而血流通畅的组织中氮气泡多在血管内形成栓塞阻碍血液循环气泡并可引起血管痉挛导致远端组织缺血水肿及出血根据栓塞部位及其所引起的组织营养障碍程度和时间久暂可产生一系列症状此外由于血管内外气泡继续形成造成组织缺氧及损伤细胞释放出钾离子肽组胺类物质及蛋白水解酶等后者又可刺激产生组胺及5-羟色胺这类物质主要作用于微循环系统致使血管平滑肌麻痹微循环血管阻塞等进而减低组织与体液内氮的脱饱和速度所以在减压病的发病机理中气泡形成是原发因素；但因液气界面作用尚可继发引起一系列病理生理反应使减压病的临床表现显得很复杂
骨骼内气泡的特殊作用骨骼是一个不能扩张的组织股骨肱骨胫骨等长骨内黄骨髓含脂量高血流很缓慢减压时会产生多量气泡直接压迫骨骼内的血管；骨骼营养血管内也有气栓与血栓容易造成局部梗塞最终缓慢地引起无菌性的缺血性骨坏死又称减压性骨坏死（dysbaricosteonecrosis）或无菌性骨坏死其形成除了骨骼内气泡的特殊作用外还有脂肪栓塞血小板凝聚气体引起渗透压改变自体免疫等作用的综合结果。
6、影响系统
一、皮肤
瘙痒及皮肤灼热最多见瘙痒可发生在局部或累及全身以皮下脂肪较多处为重主要由于气泡刺激皮下末梢神经所致由于皮肤血管被气泡栓塞可见缺血（苍白色）与静脉淤血（青紫色）共存而呈大理石样斑纹大量气体在皮下组织聚积时也可形成皮下气肿
二、肌肉骨骼系统
约90％的病例出现肢体疼痛轻者有劳累后酸痛重者可呈搏动针刺或撕裂样难以忍受的剧痛患肢保持弯曲位以求减轻疼痛又称屈肢症或弯痛（bends）疼痛部位在潜水作业者以上肢为多沉箱作业则以下肢为多主要由于深度较大时间较长且劳动强度较大之故局部检查并无红肿和明显压痛引起疼痛原因可由于神经受累血管与肌肉痉挛局部缺氧肌腱及骨关节损伤等
近年来对减压性骨坏死（无菌性骨坏死）引起了关注1972年英国1694名压缩空气工人的骨X线片中发现344人（19。7％）有病变其中约17％的人有残废症状我国在1958～1986年间X线检查2260名高气压作业工人有259例患减压性骨坏死占11。5％海军潜水员最低2。1％渔民最高达19。8％以肱骨上部最高46。0％股骨上部37。7％股骨下部8。3％胫骨上部8。0％如累及骨关节面时能引起明显疼痛和活动障碍
三、神经系统
大多损害在脊髓因该处血流灌注较差特别是在供血较少的胸段可发生截瘫四肢感觉及运动机能障碍以至尿潴留或大小便失禁等如不及时进行有效治疗病变可长期存在
由于脑部血液供应丰富脑部病变较少如脑部血管被气泡栓塞可产生头痛眩晕呕吐运动失调偏瘫重者昏迷甚至死亡特殊感官受累可产生内耳眩晕综合征神经性耳聋复视视野缩小视力减退等
四、循环呼吸系统
血循环中有多量气体栓塞时可引起心血管功能障碍如脉搏增快粘膜发绀等严重者并发低血容量休克淋巴管受侵可产生局部浮肿如大量气体在肺小动脉及毛细血管内栓塞时可引起肺梗塞或肺水肿等
五、其他
如大网膜肠系膜及胃血管中有气泡栓塞时可引起腹痛恶心呕吐或腹泻等患者也可有发热
7、诊断
有潜水作业沉箱作业特殊的高空飞行史且未遵守减压规定并出现氮气泡压迫或血管栓塞症状和体征者均应考虑为减压病国外学者将减压病分为轻级（Ⅰ型）和重级（Ⅱ型）凡出现中枢神经系统症状或循环呼吸系统受累者均属重级实际上约1/3的患者为Ⅰ和Ⅱ型复合病例
我国卫生部将急性减压病分为轻中重三级：
①轻度表现为皮肤症状如瘙痒丘疹大理石样斑纹皮下出血浮肿等；
②中度主要发生于四肢大关节及其附近的肌肉关节痛；
③重度凡出现神经系统循环系统呼吸系统和消化系统障碍之一者
采用多普勒（Doppler）气泡检测仪能在症状未发生前就及时在心前区大血管内发现流动气泡称为“超声监视”磁共振检查可见到脊髓损害的部位本病疼痛症状须与一般外伤和炎症相鉴别其他潜水疾病如肺气压伤急性缺氧氧中毒及氮麻醉等必须与潜水减压病鉴别清楚
对减压性骨坏死的常规诊断用X线片检查根据骨骼X线改变分为三期还可用99m锝进行闪烁骨扫描显影或γ照相摄影可较早发现一些在X线片上未能查到的病灶但不能显示囊变与钙化病灶
8、应对方法
1）对潜水员尤其新潜水员要进行医学防治知识教育使潜水员了解减压病的发病原因及预防方法。
2）养成良好卫生习惯建立合理生活制度工作前应充分休息防止过度疲劳；不饮酒和少饮水工作时应预防受寒和受潮工作后应立即脱下潮湿的工作服饮热茶洗热水浴在温暖的室内休息半小时以上以促进血液循环使体内多余的氮加速排出。
3）每日应保证高热量（一般每日约15072～16747KJ）高蛋白中等脂肪饮食并适当增加各种维生素近来国内有用兔做实验显示维生素E具有一定的预防或减轻实验性减压病的作用其原因可能由于阻止或减少血小板内储存颗粒中5～羟色胺等生物活性物质的释放不致发生血管内凝血。
4）进行潜水员就业前定期及下潜前体检骨关节尤其四肢大关节每年应进行X线摄片一直到停止高气压作业后四年为止凡患有听觉器官心血管系统消化系统呼吸系统神经系统以及皮肤疾病均不宜从事高压环境工作重病后体力衰弱者远期骨折者嗜酒者及肥胖者也均列为就业禁忌。
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