吉大《儿科护理学（专）》第三章拓展资源

Andy老师

住院患儿的心理护理
儿童正处于生长发育阶段，患病及住院可造成身心创伤，从而影响日后的人格发展。因此护理人员应了解儿童对疾病的认识，主要的压力来源及各年龄阶段儿童对住院的反应，这样才能给予良好的心理护理，促使患儿身心早日康复。
一、儿童对疾病的认识
许多研究表明儿童将生病住院与惩罚、罪恶、自责联想在一起。根据皮亚杰(Jean Piager)的发展理论，儿童到了7岁左右，对抽象事物才能慢慢地了解。因此患儿很难理解为什么来医院接受如此痛苦的治疗及限制。下面介绍皮亚杰发展理论中各期儿童对疾病的概念。
1、运筹前期(preoperational stage，2～7岁)此期儿童认为生病是外来的、与自己无关的具体现象。他们无法从现象中找出原因，只能看到目前的情况，而不能说出过去及未来如何。他们认为生病是从别人那里来的，但如果问他“疾病如何从别处得来？”他会回答“我不知道，我想可能是变魔术变来的。”
2、具体应筹期(concrete operational stage， 7～11岁)此期儿童认为生病是外来的，可区分病因及致病原，认为道德行为与病因有关，并能注意疾病的程度。他们认为疾病是存在于体内，但无法用特别术语描述。
3、形式运筹期(formal operational stage， 11岁～成人)此期)L童认为疾病与器官功能不良有关，并且每个人的疾病不同。他们认识到心理及态度可影响健康或疾病的发生，对疾病的发生及治疗有一定的见解及自我控制能力。
二、住院儿童主要的压力来源
1、疾病本身带来的痛苦和创伤。
2、治疗限制了日常活动及对各种治疗的恐惧住院给患儿增加了许多以往没有过的限制，例如：抽血前不能进食。因输液而不能下地自由活动等，这些问题使患儿丧失了住院前的自由。各种治疗(如抽血、打针、吸痰等)对患儿的威胁，使患儿产生恐惧。
3、对疾病的认识有限而产生情绪反应儿童因本身认识能力不足，或因身体不适而产生情绪反应，有可能将疾病与惩罚联想在一起而导致焦虑、恐惧。甚至因不当的幻想而失眠、作恶梦，无法得到充分的休息。
4、身体形象改变所造成的情绪影响随着疾病及治疗的进展，接履而来的是身体外观的变化，如插入体内的各种管道。药物副作用所造成的脱发、满月脸、水牛背等，甚至身体某系统功能丧失或某部位丧失知觉，均使患儿产生害怕及焦虑的情绪。
5、陌生环境及对其缺乏安全感奇怪的病床、推车及各式各样医疗器械取代了家中熟悉的环境。各种器械声、吵杂声、消毒水的异味等使患儿缺乏安全感。如此急剧的环境改变，患儿必须经过努力才能适应。
6、离开亲人及接触陌生人住院需要与亲人、朋友分开，原有的舒适及稳定被不安全感及害怕所取代。在经历分离性焦虑(详见本节有关内容)和不安的同时，还需承受陌生医护人员所施予的各种强迫性检查及治疗。
7、中断学习住院儿童被迫失去该年龄段应有的学习知识与技能的机会。如果适应不良，将会产生退化性行为，不但无法获得新技能而且难以巩固原有的知识，可能导致学习迟缓、态度退缩、有挫折感。对自己缺乏自信等结果。
三、各年龄段儿童对住院的反应及护理
儿童住院时，由于年龄、病种、病情、住院时间的长短及个人的特点不同，因而对住院有不同的心理反应，护士应根据不同的心理反应进行心理护理，以减轻疾病的痛苦，消除或减轻情绪上的焦虑，使患儿身心得到全面的照顾。
(一)婴儿期
1、前半年婴儿对住院的反应及护理
(1)对住院的反应：婴儿住院时，如能满足其生理需要，一般比较平静，较少哭闹。心理是在客观现实的影响下大脑活动的产物。根据儿童心理发育的研究结果，小儿出生后，在外界刺激的不断影响下，脑的内部结构和功能迅速发展起来，在非条件反射的基础上形成条件反射，这是心理活动的开端。婴儿在出生第2个月后，开始能对母亲作出特别的“天真快乐反应”，注视母亲的脸、手脚乱动、微笑，母婴之间逐渐加深了解，产生感情，从而使婴儿的需要得到满足。住院使婴儿和母亲正在开始建立信任感的过程被中断，同时婴儿所需要的外界刺激、手脚的动作受到限制，感觉、动作的发育将受到一定的影响。
(2)主要护理措施：
①尽量做到有固定的护士对患儿进行全面护理，建立护患间的信任感。
②要给患儿舒适的接触，如怀抱、抚摸等。
③要有适当的环境刺激，如颜色、声音等。使此期患儿在护理中得到感情上的温暖和感觉上的刺激，对他们的身心发育是十分重要的。
2、后半年婴儿对住院的反应及护理
(1)对住院的反应：婴儿在6个月时一般能辨认熟人和陌生人的面孔，认识自己的母亲，并对母亲越来越有着强烈的依赖性。此阶段的婴儿住院，主要反应是分离性焦虑(separation anxiety)即指婴儿跟他们的父母或最亲密的人分开所表现出来的行为特征。患儿哭闹不止，寻找母亲，避开和拒绝陌生人。如果住院时间较长，表现出不活泼、抑郁、退缩、对周围事物不感兴趣。
(2)主要护理措施：
①护士首次接触患儿时，先和父母谈话，使患儿对护士有一个熟悉的过程，以消除或减少陌生心理，不要突然从父母怀抱中把患儿强迫抱过来，而增加患儿恐惧心理。
②护士要尽量固定，连续护理，以满足患儿感情上及其他方面的需要。
③了解患儿住院前的习惯，鼓励家长把患儿喜爱的玩具和物品带到医院，以减轻分离性焦虑，解除寂寞，满足其爱好，使之尽快适应住院生活。
④保持与患儿父母的密切联系，做父母与患儿之间的桥梁。
(二)幼儿期
此期因为动作、认识及语言技巧已有了增进，开始有自己的思想及行动。想冒险独立完成每一件事情与寻求保护之间的矛盾影响着他们的情绪，并使他们变得更容易受挫折和更需要帮助。
1、幼儿对住院的反应
(1)幼儿对母亲的依恋变得十分强烈，对住院误认为是惩罚，而且害怕被父母抛弃。
(2)对医院环境不熟悉，生活不习惯，缺乏安全感。
(3)幼儿语言的表达及理解能力有限，入院后在语言沟通上有很大困难。幼儿的话有可能被误解或被忽视，这些使他们感到十分苦恼。
(4)2岁左右的幼儿开始探索世界，开始要求改变过去那种完全依赖别人的状态，发展自主性。患儿在医院里受到束缚，有可能形成羞怯、疑虑，甚至产生孤独感和反抗情绪。
(5)幼儿开始知道身体器官的名称，但不知道其功能，不知道患病的含意及身体出了什么问题，不知道为什么要住院等。害怕打针、手术及害怕影响身体的完整性。
(6)分离性焦虑：分离性焦虑三期的主要表现：
①抗议期(protest)连续呼喊妈妈，拒绝护理，拳打脚踢，企图逃跑去找父母；
②失望期(despair)越加感到没有希望找到父母，明显地表现出悲哀、压抑，面带愁容，没精打采，对周围的一切不感兴趣，可有退缩或抱怨行为，如吸吮自己的指或紧抱玩具不放。当父母来探视时表现哭泣，以安慰自己。
③否认期(denial)如果患儿住院时间长，即可进入此期。不再抑郁，假装对周围的一切有较大的兴趣，假装乐意和其他人接触，表现得很愉快；把对父母的感情全部压抑下来，父母来院探望时，表现满不在乎，父母离开后不哭。出现此期反应的患儿更需要精神上的支持和安慰。
(7)退化(resression)：退行性行为是儿童倒退出现过去发展阶段的行为。如尿床、吸奶嘴和过度依赖等。退行性行为是儿童逃避压力常用的一种行为方式。
2、主要护理措施
(l)尽量固定护士对幼儿进行全面的、连续的护理，加强关心爱护，使其得到母爱的替代。
(2)尽可能满足幼儿住院前的爱好及生活习惯，并耐心讲解医院内的生活安排及介绍周围环境，使其对陌生环境有所了解，减少焦虑情绪。
(3)了解患儿惯用的词汇及表达需要和要求的特殊方式。非语言沟通方式是和患儿沟通的一条主要途径，患儿的面部表情、动作、态度等都能提供重要线索。同样，医护人员的面部表情、动作、态度、语调等也会影响患儿的情绪和心理变化。
(4)使患儿有机会适当地表现其自主性，如自己吃饭、穿衣或参与清理个人卫生。在病情允许的情况下，不过分限制其活动。
(5)及时处理破损的皮肤，使其感到安全和被重视。
(6)患儿某部位活动受到限制时，要尽可能用其他方式进行代替，如限制了走路，可用童车代替，但要注意采取安全措施。
(三)学龄前期
学龄前儿童智能发育更趋完善，思维能力进一步发展，他们显得成熟和自信，好奇心驱使他们更加喜欢独立自主。而不是单纯模仿成年人的言行，设法了解和认识周围环境，发展出更加熟练的活动技巧，能更加独立地扩展活动空间，语言技巧的增进使他们更能询问和幻想。
1、学龄前期儿童对住院的反应
(l)分离性焦虑：学龄前儿童与父母短期分离，在一般情况下反应不如婴幼儿强烈。但在住院期间，迫切希望得到父母的照顾与安慰。父母不在身边，会感到孤独无依、失望和不安全。
(2)惧怕陌生环境：医院的一切对患儿都是陌生的，所见所闻、生活制度和条件均有改变，感到不习惯、受威胁，产生恐惧心理。
(3)怀疑被遗弃和受处罚：患儿不知道何时能出院，怀疑已得不到父母的爱并被抛弃。此期儿童开始产生幻想一，有时在幻想中萌生损害他人的企图。无法辨清幻想与现实的界限，错误地认为自己的企图已被父母发觉，因而以住院对其惩罚。学龄前儿童后期，开始有道德观念，一会认为自己有错，应该受到处罚，因而感到内疚和恐惧。
(4)一惧怕身体的完整性及器官功能被破坏。
2、主要护理措施
(1)护理人员应尽可能相对固定，并设法使患儿尽快熟悉周围环境和有关人员。
(2)一护理人员可以用患儿易于理解的语言说明住院的原因、手术的重要和简单过程以及身体有关部位的愈合情况等，执行任何操作前应做好解释，以减少疑虑，确信住院不是惩罚。创造条件让患儿参加适宜的游戏、绘画、看电视、听故事等活动，以帮助减轻患儿的恐惧和担忧。
(3)给患儿提供自我选择的机会，在许可情况下鼓励他们自我照顾，以帮助树立自信心，并维持其自尊心。
(四)学龄期
学龄儿童已进入学校学习，接触范围扩大，希望在众多的同伴中占有一定位置，做个有价值的人。勤奋学习，追求成功，同时又经常产生忧虑、怕失败，会有自卑感。同学和教师对其有较大的影响。对父母的依赖较少。
1、学龄儿童对住院的反应
(1)担心失去新近掌握的各种知识，本领，会落后于别人。
(2)与学校及同学分离，感到孤独。
(3)忧虑自己会变成残废或死亡。
(4)因怕羞对体格检查不能很好配合，不愿意回答个人卫生方面的问题。
(5)疑虑会受到惩罚，因治疗需要而对其身体活动所作的一些限制，解释为对自己的处罚，内心不服，但假装百依百顺。不愿向医护人员寻求帮助，以示自己成熟，有可能隐瞒或否认自己的症状。
(6)怕生疏环境、怕医生、怕治疗等。
2、主要护理措施
(1)密切护士与患儿的关系，增强患儿的信任感和安全感。
(2)建立必要的规章制度，保证患儿的安全，必要时可有一些灵活性，以减轻患儿的压力。创造条件使患儿有活动的机会。
(3)进行体格检查及各种操作时，需照顾到患儿的自尊心。
(4)对患儿可以简要讲解疾病的知识，治疗的必要性及方式。
(5)组织患儿适当地看书、做作业、绘画及开展游戏活动，把患儿的思想和情感引导到正确方向。
(6)鼓励患儿适当从事自我护理和个人卫生工作。
(7)使患儿家长了解患儿对疾病和住院的反应，以使家长对患儿进行帮助。
(8)鼓励患儿与同伴、同学联络，允许他们来院探视，交流学习进展情况，根据病情帮助患儿继续学习。
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