过度医疗、预算约束与医疗行业激励性规制

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过度医疗、预算约束与医疗行业激励性规制*
于明远
[提 要] 过度医疗问题对我国社会经济发展产生了较大负面效应。本文将医疗供需双方的过度医疗行为纳入预算约束分析框架，并分析其内在逻辑和传递机制。结果表明：中国过度医疗问题的根源，首先在于医疗服务供方预算约束的硬化及其内部利益相关者的行为变化，由此产生医疗收入最大化动机。其次在于医疗服务需方能够实现预算约束的软化及其基础上的自由选择，由此产生医疗福利最大化动机。过度医疗问题的治理本质上为信息不对称条件下的委托—代理和机制设计问题。医疗行业的激励性规制是解决这一问题的突破口。
[关键词] 过度医疗；预算约束；激励性规制
一、引言
过度医疗是中国当前医疗服务领域中的一个顽疾，在很大程度上抵消了医疗卫生体制改革带来的一系列成果。过度医疗现象导致了中国医疗费用的持续高速增长，加剧了医疗资源供需规模和结构矛盾，并严重制约着医疗服务行业生产效率与社会总体福利水平的提高。此外，由过度医疗导致的庞大医疗卫生费用将会吸走本应投放到经济与社会发展其他领域的经济资源。因此，有必要对过度医疗问题产生的深层次原因进行分析，并设计具有针对性的激励性规制有效解决该问题。
与本文研究相关的文献主要包括三个方面：(1)对中国过度医疗问题的形成机理分析。刘小鲁(2012)运用价格管制基础上的医疗信号博弈模型分析了中国过度医疗的形成机理。研究表明，中国的过度医疗问题是由市场结构、信息结构与价格管制的合力导致的。杜创(2013)通过构建博弈论模型对价格管制与过度医疗的关系进行了分析。研究表明，对医疗机构诊疗服务实施价格管制是导致过度医疗现象的重要原因。若不存在诊疗服务的价格管制，具有垄断地位的医疗机构没有必要进行一系列过度医疗行为。韩玉珍等(2008)从医药利益驱动机制的视角分析了中国过度医疗现象形成的原因，认为医药利益驱动机制下医疗服务利益链上各主体的利益最大化动机必然导致过度医疗问题。(2)对中国过度医疗现象防控机制的研究。胡宏伟等(2013)提出了包括解决诱导需求、防御医疗行为、深化医疗保险体制改革等方面的解决框架。杨同卫(2002)认为应通过引入竞争机制、切断医生收入与服务数量内在联系、加强医务人员医德教育与提高职业素质等措施遏制过度医疗现象。(3)对过度医疗问题产生的负面效应分析。李中凯等(2016)运用描述性统计的方法实证比较分析了过度治疗、过度检查和过度用药等过度医疗具体形式对医疗保险费用增长的影响。刘帅和刘珍明(2015)从抑制国民经济持续稳定增长、增加医疗风险等方面分析了过度医疗产生的负面效应。
综上所述，学术界对过度医疗这一问题已经取得了一些很好的研究成果，但是，过度医疗问题涉及多方面利益相关者的行为博弈和利益均衡，需要从不同的角度持续地进行研究。第一，需要从经济学视角出发对过度医疗负面效应进行分析。目前许多文献在分析该问题时一般会将伦理学视角、法律视角、经济视角等多个视角混在一起，从而导致在每个分析视角都不够系统和深入。第二，需要系统地分析过度医疗问题的形成机制。现有文献提出的诸多问题仅仅是形成过度医疗问题的表面原因，需要对其内在机理做进一步深入的整体分析。第三，需要有效解决当前中国过度医疗问题的规制设计。医疗服务供方和医疗服务需方相对于规制者均具有显著信息优势，因此过度医疗治理问题本质上为信息不对称条件下的委托代理和机制设计问题。本文将医疗供需双方的过度医疗行为纳入预算约束的分析框架，从预算约束的角度分析了过度医疗问题的形成机制及其内在逻辑，并从经济学的视角系统地分析了过度医疗影响医疗服务行业生产效率和消费者福利的内在机理，提出了建立激励性规制机制的主要思路。
二、中国医疗费用支出状况与过度医疗问题
(一)中国医疗费用支出状况分析
1.改革开放以来医疗费用支出变化趋势及阶段性特点分析。1978—2018年中国医疗卫生总费用发展变化情况如表1所示。
表1 中国医疗卫生费用发展变化趋势 单位：亿元

资料来源：《中国卫生统计年鉴》相关年份数据。
可将1978—2018年中国医疗卫生费用的发展变化划分为三个阶段，见图1。第一阶段为1978—1993年。该阶段中国医疗卫生费用呈缓慢增长态势且绝对水平较低。该阶段医疗卫生总费用为7 360.31亿元，平均每年医疗卫生费用支出仅有460.02亿元。该阶段医疗卫生费用期末比期初增加1 267.57亿元，平均每年仅增加79.22亿元。第二阶段为1994—2008年。该阶段中国医疗卫生费用增长速度明显加快且绝对水平大幅度提高。该阶段医疗卫生总费用为91 738.32亿元，为第一阶段的12.46倍。平均每年医疗卫生费用支出为6 115.89亿元，为上一阶段的13.29倍。该阶段医疗卫生费用期末比期初增加了12 774.16亿元，为上一阶段的10.08倍。平均每年增加851.61亿元，为第一阶段的10.75倍。第三阶段为2009—2018年。该阶段中国医疗卫生费用开始迅速膨胀，医疗卫生费用绝对水平也达到了空前高度。该阶段虽然仅有短短10年时间，但医疗卫生总费用却达到了356 008.28亿元，为第二阶段的3.88倍，为第一阶段的48.37倍。平均每年医疗卫生费用支出为35 600.83亿元，为第二阶段的5.82倍，为第一阶段的77.39倍。该阶段医疗卫生费用期末比期初增加41 579.99亿元，为第二阶段的3.26倍，为第一阶段的32.80倍。平均每年增加4 158.00亿元，为第二阶段的4.88倍，为第一阶段的52.49倍。

图1 改革开放以来中国医疗卫生费用发展变化趋势
2.中国医疗费用支出增长速度的国际比较。本文选取德国、日本、英国、法国、新加坡、巴西、印度7个国家同中国进行医疗卫生经费支出增长速度的国际比较。原因在于，德国、日本、英国、法国为发达国家代表，新加坡、巴西为新型工业化国家代表，印度与中国同为发展中国家。本文对各国2000—2015年人均医疗卫生费用增长速度进行国际对比分析。各国2000—2015年人均医疗卫生费用增长状况如表2所示。
表2 人均医疗卫生费用支出增长的国际比较 单位：美元

资料来源：世界卫生组织相关年份数据。
由于社会经济发展水平差异等原因，中国人均医疗卫生费用支出绝对水平远低于发达国家，但是人均医疗费用支出的膨胀速度却是惊人的。2015年中国人均医疗卫生费用支出是2000年的10.01倍。2000—2015年的年平均增长速度为15.76%，而德国、日本、英国、法国的年均增长速度仅为4.58%，2.50%，6.53%和4.37%。中国分别是它们的3.44倍、6.30倍、2.41倍和3.61倍。新加坡和巴西的年均增长速度为6.87%和6.98%。中国分别是它们的2.29倍和2.26倍。印度年均增长速度为8.13%，中国是其1.94倍。
3.中国医疗卫生费用、国内生产总值与人口老龄化的增速对比分析。医疗卫生费用增长的影响因素错综复杂。国内生产总值、老龄化人口比重的增加是其中的重要因素。第一，经济增长会使消费者收入增加，进而增加消费者对医疗服务的需求。因此经济增长越快，医疗卫生费用增加越快。第二，人口中65岁以上老年人占比的增加会导致各种疾病数量增加，从而使医疗服务需求和费用增加。因此老龄化比重越高，医疗卫生费用增加越快。本文将2001-2018年中国国内生产总值、老龄化人口比重与医疗卫生费用的增长速度进行比较，如表3所示。
由表3可知，中国医疗卫生费用增长速度远高于国内生产总值和人口老龄化比重的增长速度。2001—2018年间，国内生产总值平均增速为9.18%，人口老龄化比重平均增速为3.00%。而医疗卫生费用平均增速却高达15.20%，明显高出国内生产总值的增速，是人口老龄化比重增长速度的5倍之多。这就说明，中国医疗费用的快速膨胀除了由于经济条件改善所导致的医疗服务投入增加、人口结构老龄化等原因之外，还有其他影响因素。其中一个重要和普遍的因素就是过度医疗现象导致了医疗卫生费用的快速增长。
表3 医疗卫生费用、国内生产总值人口老龄化增速对比 (%)

资料来源：根据《中国卫生统计年鉴》、中华人民共和国国家统计局、《中国统计年鉴》相关数据整理计算而得。
(二)过度医疗及其具体表现形式
关于过度医疗的概念，由于学者研究视角和经验的差异，目前并无统一和权威的认定。本文将过度医疗概念界定为：在正常医疗服务过程中，供求双方或其中一方在自身利益动机的驱使下，选择医疗产品和服务的数量超出了实际需要，且被当前普遍接受的临床评估和科学标准证明效果甚微，降低医疗资源利用效率的行为。
过度医疗有多种形式：第一，过度检查。过度检查指的是在医疗机构对患者进行超过常规的疾病诊断所需要的检查(黄胜利和徐建维，2009)。中国综合医院门诊和住院病人人 均 检 查 费 用 从2010年的509元上升到2018年的1 038元，短短8年上升了103.93%。第二，过度用药。较为典型的是过度使用抗菌药物和抗生素。中国每年的输液总量和人均输液量远远高于国际水平(李爽和张树江，2017)。第三，过度手术。过度手术是指医务人员利用信息优势，通过夸大病情或手术效果等方式诱导消费者进行不必要的手术。2016年中国住院病人手术人次为5 082.20万人次。2018年是6 171.58万人次，仅仅两年就上升了21.44%，其中很大一部分手术是没有必要进行的(李德玲，2003)。第四，过度保健。过度保健主要包括两种形式：一是将高精尖医疗技术和检查设备用于普通体检；二是部分医务人员利用消费者心理向其推销补品和药品从而代替正常保健的行为。
三、基于预算约束理论的过度医疗问题形成机制分析
中国过度医疗问题的根源首先在于外部环境的变化，包括整体社会经济制度的转型与疾病谱系的改变。这些变化使医疗服务供方面临着预算约束硬化这一事实，并导致其内部利益相关者的行为变化。同时，这些变化又会使医疗服务需方能够实现预算约束软化及在此基础上的自由选择。二者共同构成了基于预算约束的过度医疗问题形成机制。
(一)供方形成机制：预算约束硬化与医疗收入最大化动机
在传统体制下，绝大多数医疗资源由国家行政化的方式来配置。国家财政对医疗机构实行全额拨款，使得医疗机构的生存和发展几乎不受偿付能力的限制。因而医疗机构无须承担任何风险，可以将外部环境和自身行为的不利后果转嫁给国家。在这种情况下，医疗机构及医务人员不以追求业务收入为目标，也不具备医疗收入最大化的条件，因此缺乏足够的动力对消费者实施过度医疗行为。20世纪80年代以来，中国医疗服务行业外部环境发生了巨大的变化，体现为整体社会经济制度的转型与疾病谱系的改变。一方面，医疗卫生体制开始逐渐脱离计划经济体制并走向市场经济；另一方面，疾病谱系也开始转型。建国初期，使居民健康受到威胁的主要疾病为各种急性和慢性传染病等，医疗服务的整体外部性较强。此时，由政府进行大规模的财政投入，对医疗机构实行全额拨款，建立公有和等级化的医疗卫生服务体系取得了明显的治疗效果。随着经济社会的发展和居民平均寿命的提高，疾病谱系开始逐渐转型，威胁居民健康的主要疾病变成各种慢性病等。医疗服务的外部性减弱，此时政府的最优行为不再是对医疗机构进行全额拨款，而是承担一定的筹资责任并建立医疗保险制度。
整体社会经济制度的转型与疾病谱系的改变使得政府对医疗机构的补偿机制发生了实质性的变化。由全额拨款变为差额拨款，导致医疗机构获得的财政补贴比重逐年降低。到2018年，城市综合医院获得的财政补助收入仅占其总收入的7.70%。这些变化必然导致医疗机构预算约束的硬化，使其各项支出开始受到自身货币存量与收入的约束。当预算约束硬化成为一种长期发展趋势后，必将对医疗机构产生实质性的影响。主要体现在以下三个方面：第一，医疗机构的生存与各项医疗服务成本密切相关。由于财政补贴比重逐年下降，医疗机构在很大程度上成为自负盈亏的主体。各项医疗服务成本在价值上必须由医疗机构自身的门诊收入和住院收入等医疗收入进行补偿。如果各项医疗收入无法补偿各项医疗服务成本，医务人员的收入水平就会收到严重影响，甚至医院的生存也会受到威胁，因而各项医疗服务成本开始变得与医疗机构高度相关。第二，医疗机构技术进步和规模扩大所需的资金来源将更多来自内部的积累。医疗技术进步是医疗服务行业生产效率提高的必要条件，是医疗机构医疗服务质量的内在核心，因而对提高医疗机构核心竞争力意义重大。医疗机构规模的进一步扩大有助于增加医疗服务的有效供给数量。而规模的扩大同时又有利于增加医疗机构创收、降低各项运营成本。由于政府对医疗机构的投入明显不足，在此前提下，医疗机构技术进步和规模扩大的实现在更大程度上需依靠各项医疗收入形成的内部积累。第三，医疗机构各项活动开展的不确定性和风险将明显增加，需承担外部环境和自身行为导致的后果。由于政府对医疗机构的财政补贴远不足以保障各项活动的开展，各项活动能否持续进行更加依靠医疗机构自身的创收。在此背景下，各项医疗活动的进行在很大程度上将会面临不确定性，从而导致决策风险、筹资风险等各种风险，严重影响自身的发展。
医院是由利益相关者构成的经济组织。医院激励约束机制发生的巨大变化使得各利益相关者不断调整自身行为。医院所有者、管理者和医生都有个人的利益追求。在市场环境下，利益相关者利益的实现都离不开医院收入。财政补贴的削减压缩了医院的收入空间，但同时也放松了政府对医院的公益性约束。医院管理者可以引导医生通过各种方式增加医院的服务收入。这样一来，所有者能够实现收入的最大化，管理者和医生也可以获得更高的工资和福利收入。由于医疗服务市场信息不对称，患者对诊治效果缺乏有效的判断力(Arrow，1963)，医生可以提供价格高昂但效果差异不明显、不易识别的药品和检查服务，或引导患者增加消费医疗服务的数量，以增加医疗收入，从而最终导致过度医疗。从医疗监管的内容和程度来看，政府对不同性质和等级医院的监管存在着差异。这使得不同类型医院在医疗行为(包括过度医疗的程度)上表现出一定的差异性。另外，由于不同医院在患者的选择偏好中存在着较大的差异，医疗活动中供需双方的地位和影响能力存在着差异性。因此，各类医院实施过度医疗行为的约束条件不同，过度医疗的程度也有所差别。
(二)需方形成机制：预算约束软化与选择自由
整体社会经济制度的转型与疾病谱系的变化在改变医疗机构补偿机制的同时也推动了市场化医疗保障制度的构建。一方面，市场化改革的实质性推进导致传统的医疗保障制度走向解体；另一方面，疾病谱系的转型使得医疗服务的整体外部性开始变弱。此时政府的最优行为并非对医疗机构进行全额拨款或直接投资建立医疗机构，而是着手构建市场化的医疗保险制度并承担一定的筹资责任。截至2018年底，基本医疗保险制度已覆盖中国96.72%以上的城乡居民。
自从Arrow(1964)首次将道德风险引入医疗问题的经济学分析后，国外有大量文献运用道德风险理论研究患者的医疗行为。国内学者对于道德风险与患者医疗行为之间的关系也有许多理论研究和实证分析，为推进我国医疗保障体制的改革提供了重要的理论支持。但是，也有学者认为，我国非就业居民在很长一段时间内没有被纳入医疗保险范畴或者保障水平很低，其医疗需求会得到一定的抑制(谢明明等，2016)。当医疗保险使个人医疗服务支出下降之后，这部分人的就医倾向就会提高，由此带来的医疗费用增长属于正常的需求释放，而不应该归结为道德风险因素。
对于我国医疗改革过程中需方行为与过度医疗问题关系的研究，可以借鉴道德风险的有关理论。但是需要有针对性地具体研究我国现有医疗保障体制对于需方行为的影响，以及需方行为变化对于过度医疗问题产生的传导机制。我国现有医疗保障制度与西方国家的医疗保障制度在许多方面存在着差异性。其基本特征是由政府、用人单位和个人共同出资建立医疗保险基金，并在此基础上引入竞争机制。与此同时，允许消费者自由选择若干定点医疗机构就医。这种医疗保障制度使医疗服务需方实现了预算约束软化及在此基础上的自由选择。预算约束软化即预算约束对消费者所起的限制作用趋于疲软和无效，产生消费者医疗服务需求增加的价格效应和收入效应，导致非理性医疗服务需求的增加，为过度医疗现象创造了前提条件。给予消费者就医自主选择权即不受定点医疗机构的限制，则为过度医疗现象创造了实现路径。具体而言，当预算约束软化成为一种长期发展趋势后，消费者就医时医疗费用中的很大一部分比例便来自社保资金支持。此时，消费者的医疗需求不再取决于消费者当前和预期的收入，超出自身收入的部分能够从外部资金中得到弥补。这样，在总收入既定的情况下消费者能够获得更多的医疗服务产品。即医疗服务产品对于消费者而言变得相对便宜，从而产生医疗服务需求增加的价格效应，导致消费者对医疗服务和产品价格更加不敏感。因此，在消费者就医时会出现以下两种情形：一是在医疗服务产品价格既定的情况下，由于消费者对价格敏感度下降，因而对医疗服务和产品的需求必定会增加。二是当医疗服务产品价格上升时，由于需求价格弹性变得更加缺乏，消费者的医疗服务需求降低程度必定会变小。两种情形必然会导致消费者医疗服务需求的膨胀和非理性医疗服务需求的增加，从而产生一系列过度医疗行为。从另一个角度来看，当消费者在就医过程中得到来自外部资金支持时，其各种医疗服务需求不再完全受自身持有货币存量与各项收入之和的约束。在此情形下，消费者能够购买医疗服务产品的实际收入会相应提高，产生医疗服务需求增加的收入效应。即在消费者需求收入弹性既定的情况下随着实际收入的提高，医疗服务需求上升，非理性医疗服务需求增加，导致一系列的过度医疗行为。计划经济时期实行严格的分级诊疗制度，消费者的就医选择权一般受到限制。一旦患病首先在本地区或本企业医疗机构就医，如有需要再进行逐级转诊。这种制度安排的作用在于减少消费者的非理性医疗服务需求，从而在一定程度上避免了过度医疗行为。与计划经济时期的医疗保障体制不同，市场化的医疗保障制度中引入了竞争机制，不再限制消费者就医的选择权。因而在市场化医疗保障制度下，消费者能够实现预算约束软化及其基础上的就医自主选择权。此时消费者就医时既能够得到外部资金支持，又不受定点医疗机构的限制，能够选择医疗资源更加丰富且优质的高层次医疗机构。当这两个条件同时得到满足时必将产生来自医疗服务需方的过度医疗行为，导致各种滥用医疗资源的现象。因此，预算约束软化及其基础上的就医自由选择权为需方过度医疗现象创造了前提条件和实现路径，见图2。

图2 基于预算约束理论的过度医疗问题形成机制
四、过度医疗对医疗服务行业生产效率与消费者福利影响分析
过度医疗问题不仅会造成医疗资源的极大浪费，加剧医疗资源投入的有限性与医疗需求无限扩增之间的矛盾，还将对整个医疗服务行业生产效率及消费者福利水平产生不利影响，进而对整个社会经济发展造成一系列负面效应。
(一)过度医疗对医疗服务行业生产效率的影响分析
过度医疗通过阻碍医疗行业技术进步，不利于医疗机构管理创新，造成各种医疗资源的浪费，降低医疗服务行业生产效率。第一，过度医疗行为阻碍了医疗行业的技术进步。一方面，过度检查、过度用药、过度手术与过度保健，任何一种过度医疗行为都会占用大量的医疗资源，从而降低医疗技术创新过程中的研发投入强度，在一定程度上影响医疗技术创新效果，不利于医疗技术进步。另一方面，过度医疗在一定程度上导致医务人员在提供医疗服务过程中过度依赖各种高新技术检查设备和仪器，容易忽视自身的日常医疗技术创新活动，必将从整体上不利于医疗机构的技术进步。第二，过度医疗不利于医疗机构各项管理创新活动。通过一系列管理创新行为如人力资源管理创新、研发活动管理创新、财务管理创新等能够使医疗机构内部各种生产要素得到更加充分的利用。但是，通过管理创新提高医疗服务行业生产效率的周期相对较长，无法从短期内满足医疗机构的生存和发展需求，而通过向消费者实施各种过度医疗行为却能够在短时间内创造巨大的经济利益，在解决医疗机构预算约束硬化后导致各种问题的效果上立竿见影。因而医疗机构存在短视行为不可避免，导致其对各种管理创新活动的重视与投入不足。第三，过度医疗造成了医疗资源的极大浪费。根据已有学者的相关研究，医疗机构中由于各种过度医疗行为所导致的医疗资源消耗比重高达20%～30%(许琳，2005)，这使得本就相对稀缺的医疗卫生资源用于边际收益很低或者为零的医疗服务活动。医疗服务行业生产效率可进一步分解为技术进步、纯技术效率和规模效率。其中纯技术效率能否达到理想值取决于各种生产要素在生产过程中能否得到较为充分的利用。由于过度医疗的存在使得相当一部分医疗资源投入无法转换成真正具有价值的医疗产出，形成纯技术效率损失，降低了医疗服务行业生产过程的投入产出比。
(二)过度医疗对消费者福利水平的影响分析
过度医疗通过加剧看病难、加剧看病贵、损害人力资本三个途径降低消费者福利水平。第一，过度医疗在一定程度上加剧了消费者的看病难问题。当前中国医疗服务供给不足与需求不断增长之间的矛盾依然十分突出，集中体现为医疗资源供需总量规模的不平衡。过度医疗行为造成了医疗行业大量本就相对稀缺的人力资源、财力资源及物质资源浪费在没有价值或价值较低的医疗服务活动上，从而进一步扩大了医疗服务供给与需求在总量规模上的缺口，造成消费者整体福利水平的下降。第二，过度医疗在一定程度上加剧了消费者的看病贵问题。改革开放以来中国医疗卫生费用膨胀速度惊人。从1978年的110.21亿元增加到2018年的59 121.91亿元。过度医疗行为是其中的重要推动力量。一方面，预算约束的硬化导致医疗机构和医务人员产生医疗收入最大化动机，从医疗服务各个环节增加了消费者的经济负担，加重了看病贵这一问题。另一方面，过度医疗行为加大了中国医疗资源供需矛盾，使原本有限的医疗资源更加稀缺，导致本地与外地消费者就医时排队等待现象更加严重，使其时间与住宿成本上升，导致看病难问题进一步转化为看病贵。第三，过度医疗行为在很大程度上造成了消费者健康水平的下降，进而导致人力资本的贬值。过度医疗会加重消费者经济与心理负担，而且对其身体造成一系列严重的直接和间接伤害，对消费者健康资本的形成产生不利影响。一方面，从造成的直接伤害来看，过度医疗行为会产生不同程度的医源性疾病。比如，过度检查会对消费者产生放射性损伤等人体伤害；过度用药使消费者承受过多由药物导致的副作用；过度手术使消费者受到过多的组织损害等。这些都会使消费者身体健康水平下降，进而造成人力资本的贬值。另一方面，从造成的间接伤害来看，过度医疗行为在一定程度上妨碍了正确医疗措施的实施，容易造成消费者错失最佳治疗时机和方案，对身体健康造成伤害。
五、医疗行业激励性规制与过度医疗问题治理的政策建议
(一)基于过度医疗治理的激励性规制机制
对于过度医疗问题的治理，需要从医疗服务的供方和需方同步进行。单方面的治理措施难以取得实质性的效果。从医疗服务供方来看，消费者疾病状况、可选择的治疗方案，由治疗方式可能给消费者健康状况带来的总效用和边际效用等信息均由医生及医疗机构掌握。医疗服务供方对于需方和医疗监管机构都具有显著的信息优势。从医疗服务需方来看，参保人对自身的健康状况、行为偏好、效用函数等重要信息的掌握相对于医疗保险机构具有显著优势，从而无法避免部分消费者加入医疗保险后在利益最大化动机驱使下产生非理性的医疗需求。因此，医疗服务的需求方相对于医疗监管机构来说也具有显著信息优势。
综上可以发现：第一，过度医疗行为是在信息不对称条件下由医疗服务供方和需方的行为特征共同引发的。第二，在过度医疗问题治理中政府是规制者与信息劣势方，医疗服务供方和需方是被规制者与信息优势方。因此，过度医疗治理问题本质上是一个信息不对称条件下的委托—代理和机制设计问题。根据新规制经济学的有关理论，只有形成基于过度医疗治理的激励性规制才是有效解决当前中国过度医疗问题的突破口。
基于过度医疗治理的激励性规制是指通过一系列方案设计，诱导医疗服务供需双方正确地利用信息优势，选择合理的医疗行为，减少过度医疗行为，最终同时实现医疗服务供需双方利益最大化及社会福利最大化。因此，激励性规制的设计是以过度医疗治理的实际效果作为出发点，充分考虑医疗服务供需双方各自相对于规制者而言具有的信息优势，在此基础上制定相应的过度医疗治理方案，从而最大限度增强治理效果并减少过度医疗行为。具体而言，基于过度医疗治理的激励性规制设计思路需要考虑以下几个方面：第一，激励性规制的设计需要同时将医疗服务供方和医疗服务需方对于监管机构的信息不对称问题与其各自的行为特征考虑在内。从目前制定的过度医疗防控与治理措施来看，其中的大多数仅仅是考虑由医疗机构和医务人员等医疗服务供方导致的过度医疗行为，因而从取得的实际效果上看并不理想。由上文分析可知，医疗服务需方预算约束软化及其基础上的选择自由所导致的医疗福利最大化动机也是导致过度医疗问题的重要因素。因此，基于过度医疗治理的激励性规制在设计时不应只考虑来自其中一方造成的过度医疗现象，而是需要同时将医疗服务供方与医疗服务需方考虑在内，从而使激励性规制的设计能够更加科学、合理。第二，激励性规制的设计需要同时考虑和明确委托人与代理人目标。目标是决定委托人和代理人自身行动的出发点，同时也是激励性规制设计具有一定科学性与合理性的重要前提条件。政府作为委托人，目标是医疗服务行业生产效率与社会福利的最大化。其通过设计各种激励方案调整代理人的行为目标，优化代理人的医疗行为，以实现医疗服务行业生产效率与社会福利最大化的目的。医疗服务供方和医疗服务需方作为代理人，其真实目标是在一定约束条件下实现医疗收入的最大化与医疗福利的最大化。第三，激励性规制的设计需要考虑相应的规制约束。规制约束是激励性规制能够得以有效发挥作用的重要保障。规制约束主要包括个体理性约束和激励相容约束两类。其中个体理性约束主要针对代理人，是指医疗服务供方和需方从接受激励方案中得到的期望效用较大，从而能够接受政府的规制。激励相容约束即政府通过机制设计消除各种非效率现象从而使医疗服务供需双方与政府在追求自身的目标时能够实现各自利益的相互协调，以激励医疗服务供方和需方能够采取最有利于政府所期望的行为，达到有效治理过度医疗问题的最终目的。
(二)过度医疗问题治理的政策建议
1.完善医疗服务供方的激励性规制。对于供方的激励性规制应当进一步推进付费机制改革，建立声誉激励机制、价格补偿与绩效考核机制等。(1)付费机制改革。付费机制改革能够对供方过度医疗行为构成有效约束。目前各地正在进行医疗付费方式和医疗收费制度改革。各地普遍进行了总额预付制改革，部分地区和医院试行了按人头付费和按病种付费等改革。总额预付制在控制医疗费用过快增长和门诊与住院次均费用等方面发挥了积极作用，但也存在预付总额难以精确测算以及医疗机构为了自身利益推诿重症病人等问题，需要在总结已有经验的基础上继续完善。收费制度改革实行时间较短，能否达到预期目标尚有待评估，需要在实践中大力推进，不断完善。(2)声誉激励机制。建立合理的声誉激励机制能够使医生自动减少过度医疗行为。传统的政府规制措施很难动摇医生相对于消费者的优势地位，从而无法避免医生利用自身信息优势对消费者实施过度医疗行为。要综合考虑医生服务态度、技术水平、检查项目适应性等指标并赋予相应的权重形成科学合理的医生声誉评价体系。声誉激励机制的核心点在于建立一种医生和消费者的长期合约关系，自动减少过度医疗行为。(3)价格补偿与绩效考核机制。现有的医疗服务价格管制使医生劳务报酬远低于应有的市场价格，必将导致部分医生通过选择实施过度医疗行为而进行自我补偿。合理的价格补偿机制包括提高各级医生工资水平和建立激励性的薪酬制度两个方面，有助于使医生的劳务价值得到充分体现，从而增强自律性并减少过度医疗行为。
2.完善医疗服务需方的激励性规制。需方激励机制可由疏通与控制机制、费用控制机制等组成。(1)疏通与控制机制。疏通机制的目的在于疏通消费者与基层医疗机构之间的渠道，从而提高基层医疗机构对于消费者的可及性，合理分流聚集在大城市高层次医疗机构的消费者，减少过度医疗需求。控制机制即通过适度限制就医自主选择权来避免过多的消费者流向医疗资源丰富的大医院，从而降低消费者进行过度医疗的可能性。(2)费用控制机制。费用控制机制的核心在于通过激励性质的方案使消费者从自主控制非必要医疗服务支出中获得的长期预期收益大于过度医疗获得的预期收益，从而达到有效减少医疗服务需方过度医疗的目的。费用控制机制主要包括剩余奖励制和阶梯式报销比例制两种激励机制。
3.推动医疗体制的深层次改革。过度医疗问题是我国医疗体制系统性问题的表现。从根本上治理过度医疗问题，需要在我国医疗体制的深层次改革中解决以下几个主要问题。(1)医院的公益性责任问题。明确界定医院的公益性责任并以适当的制度安排支持医院承担这一责任，有利于避免医疗行为的扭曲。在明确界定医院公益性责任边界及其保障机制的基础上，要更好地发挥市场机制在非公益性医疗领域中的作用，有效地约束医疗服务供需双方的行为。(2)公立医院的垄断地位问题。竞争能够有效地促进效率提升，改善社会福利。这已经在其他产品市场中被反复证实。医疗领域的市场结构以及竞争状态对医疗服务价格和质量等方面的影响应当引起足够的重视。我国的公立医院依靠规模和资源占据了医疗供方市场的垄断地位，缺少不同层次的医疗机构与之竞争，导致医疗服务效率和质量较低，甚至出现医疗行为的扭曲。公立医院的垄断地位与信息不对称、道德风险等行业特征交织在一起，使得医疗领域中包括过度医疗在内的各种问题很难得到真正解决。因此，应当进一步消除经济性和制度性进入障碍，鼓励和支持发展大型民营医院，提高民营医院的竞争实力。(3)公立医院的混合所有制改革问题。公立医院的混合所有制改革可以引入社会资本，增加医疗领域的资源投入。在科学设计改革方案的基础上也能够保证混合所有制医院在履行公益性责任的基础上，通过市场化机制优化医疗资源的配置。这是中国公立医院改革的一个可能的方向。社会资本的进入还会对公立医院的人事制度、分配制度改革等方面形成重要的影响，从而促进现代医院管理体制的形成。可以根据医疗领域的特点，优化改革环境，鼓励多元化投资主体进入，逐步推进公立医院的混合所有制改革。
六、简要结论
本文将医疗供需双方的过度医疗行为纳入预算约束的分析框架，提出了基于预算约束理论的过度医疗问题形成机制。外部制度环境的变化导致医院预算约束硬化，并使得各利益相关者的行为目标和行为特征发生变化。在利益驱动和信息优势的作用下，医院作为医疗服务的供方推动了过度医疗问题的产生。预算约束软化对医疗服务需方产生价格效应和收入效应，导致非理性医疗服务需求的增加，为过度医疗现象创造了前提条件。而在预算约束软化基础上的就医自主选择权则为医疗服务需方的过度医疗行为创造了实现路径。过度医疗问题是导致中国医疗卫生费用支出呈加速上升趋势的重要原因。其不仅会造成医疗资源的极大浪费，加剧医疗资源投入的有限性与医疗需求无限扩增之间的矛盾，还将会对整个医疗服务行业生产效率及消费者福利水平产生不利影响。过度医疗的治理问题本质上是一个信息不对称条件下的委托—代理和机制设计问题。激励性规制的设计需要在同时考虑医疗服务供方和需方对于监管机构的信息不对称及其行为特征的基础上，解决个体理性约束和激励相容约束两方面的问题。基于过度医疗治理的激励性规制是有效解决过度医疗问题的突破口，而从根本上解决这一问题还需要医疗体制深层次的改革。
参考文献
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EXCESSIVE MEDICAL TREATMENT, BUDGET CONSTRAINT AND INCENTIVE REGULATION OF MEDICAL INDUSTRY
YU Ming-yuan
(School of International Economy and Trade, Shandong University of Finance and Economics)
Abstracts: Excessive medical treatment has negative effects on the overall social and economic development.This paper takes the supplier’s and the demander’s excessive medical treatment into a framework of budget constraint, and studies the inner logic and the transfer mechanism in it.The result shows that the cause of China’s excessive medical problems stems from changes in the external environment that leads to the hardening of the budget constraints of medical service providers and changes the behavior of related groups in the supply side, thus produces motivation to maximize medical income.The changes enables the medical service demander to soften budget constraint and have freedom choice based on it, thus produces motivation to maximize medical benefits.The problem of excessive medical governance is essentially the principal-agent and mechanism design issue under asymmetric information conditions.Therefore, incentive regulation based on excessive medical governance is a breakthrough to effectively solve the problems.
Key words: Key words: excessive medical treatment; budget constraint; incentive regulation