健康中国建设中慢性病防治体医融合的试点经验、现实挑...

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健康中国建设中慢性病防治体医融合的试点经验、现实挑战及应对策略
李 靖1，张 漓2*

（1.长江大学 教育与体育学院，湖北 荆州 434023；2.国家体育总局体育科学研究所，北京 100061）

摘 要：通过体医融合试点不同模式重点案例的研究，分析体医融合实践中存在的问题和应对策略。研究认为，我国慢性病防治体医融合模式的发展刚刚起步，在已开展的试点工作中，发现创建跨学科复合团队服务模式，完善体育健康服务的管理规范，建设体医联动的健康管理平台，健全体育健康服务的后备人才培养制度等是其关键。在我国慢性病防治体医融合的发展过程中面临政府部门推动力有待加强，市场驱动力不足以及社会阻力大等因素的挑战。在深入推进全民健康服务供给侧结构性改革过程中，完善体育健康服务的法律法规，加强组织协调能力和拓宽资金来源等是化解慢性病防治体医融合发展过程中跨部门体制机制问题的关键。

关键词：慢性病；体医融合；试点经验；现实挑战；应对策略

据世界卫生组织（2013）报道显示，慢性病已成为人类生命健康的最大威胁，死亡率占全球死亡人数的63%，体力活动不足是其发生的第四大独立危险因素。我国慢性病确诊人数约为3亿人次，65岁以下人群占比50%（武留信 等，2018），死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%（国家卫生和计划生育委员会，2017）。从过去近70年我国慢性病防控历程中发现，慢性病防控的医疗因素效果最小，投入却最大；生活方式矫正效果最好，投入却最被忽视（刘晓娜 等，2015；王陇德，2014），推动“医疗干预”为主的慢性病防控向“行为改善＋医疗干预”均衡的发展方式转变已成为慢性病防治的必然选择。因此，加强慢性病防控工作的成效，有效遏制持续增长的慢性病发展态势，已成为当前“健康中国”建设中的紧要任务。

体医融合，就是把体育运动的方式方法与现代医学的理念和技术方法有机结合，在医疗的各环节中科学地、有方法地融入体育运动的元素（李璟圆等，2019）。体医融合作为全周期全人群健康干预的重要着力点，正逐渐成为有效预防和遏制不断持续增长的慢性病发生率的关键领域。体育和医疗部门作为承担这项跨部门全民健康促进工作的主导机构，分别在不同地区开展了一批“慢性病防治体医融合模式”的区域试点项目。这些试点项目均是以深化全民健康服务供给侧结构性改革为目标，以构建体医跨部门资源配置和跨领域健康促进行动为抓手的实践探索，当前有必要及时对其实践成效进行总结，为后续工作开展提供参考。基于此，本研究将对体医融合试点的重点案例进行归纳和分析，从实践与理论结合视角探悉我国慢性病防治体医融合实践中的主要矛盾和现实挑战，全面审视体育和医疗跨部门融合发展的体制机制问题。

1 我国慢性病防治体医融合模式的试点经验
通过实地调研相关机构及访谈负责人等方式得知，迄今全国已有12个省份、累计87家单位开展了慢性病防治体医融合的试点工作，由体育界和医疗界共同承办的相关学术研讨会议达上百场，参会人员已达几千人次，内容涉及体医融合的政策研讨、技术创新、人才培养和产业融合等多个方面，在此过程中，体医融合也正式从理念构想阶段步入落地试点阶段，体育和医疗部门分别在全国建立了一批慢性病防治体医融合的基层试点机构，总体呈现出以下特点。

1.1 体育部门主导下以社区为主的体医融合试点
目前全国有12家地方体育局开展了慢性病防治的体医融合试点工作，本研究选取较为具有代表性的“北京模式”“上海模式”和“安徽模式”等重点案例进行分析。

1.1.1 北京模式：体育局、社区和三甲医院联动

北京海淀区作为国家体育总局指定的“体医融合示范区”，举办了全国首期科学锻炼指导师培训班，针对多种慢性病开展了为期3个月的社区和三甲医院联合诊疗实践。调研发现，“北京模式”的主要特点有：1）资源投入多，试点成效明显。国家体育总局拨付专项资金、组建健身专家和权威医生的师资团队，制订了慢性病运动防治的课程培训体系，114名科学锻炼指导师参加培训，3名合格人员进入三甲医院就业。由三甲医院对患者进行初步诊断，团队开具综合诊疗方案，医院开具药物处方，社区补充体育健身，初步实现优质医疗资源和闲置健身资源的合理利用。2）政府扶持为主，自主运营困难。项目经费支出（涉及人员劳务费、材料费和其他支出）仅依靠国家体育总局科研创新项目拨款支付，全程免费为慢性病患者提供相关服务，部分检测费用由医保报销，项目商业化运作困难，实施方案难以进行大规模推广。

1.1.2 上海模式：体育局、社区和社区医院联动

上海市体育局推出“社区主动健康计划”的试点工作，推广“1＋1＋2”社区工作团队即1名社区医生＋2名自我管理小组组长＋1名社会体育指导员模式，以提高社区居民的健康素养。调研发现，“上海模式”的主要特点有：1）出台专项政策，试点社区健康促进模式。充分开发社区闲置的健身资源，组织社区医生、健身专家对慢性病患者开展健康教育知识讲座和论坛，提升患者健康管理能力，建立社区健康促进工作团队，提高体育健身服务质量。2）体育健康促进技术还不成熟。社区医生和社区指导员制定综合干预方案的能力有限，部分患者病因病史复杂、用药与锻炼之间的关系难以协调，运动干预疗效不显著或病情没有明显改善的患者滋生不满情绪，部分患者逐步失去参与热情。

1.1.3 安徽模式：体育局、社区和体育科技企业联动

安徽省体育局在卢湾区进行试点工作，探索体育局、社区、科技企业三方协作构建慢性病体医融合的社区试点。调研发现，“安徽模式”的主要特点为：1）注重过程管理，建设体医联动的健康管理平台。建立健身和医疗的信息交换平台，组织健身专家和主治医生线上制定诊疗方案、定期评估诊疗效果及调整方案，线下由社区体育指导员指导锻炼、做好心理疏导及监督，实现患者的全过程管理。2）投入专项经费，全程免费服务患者。组织专项财政拨款购置软件设备，调派全民健身领域专家全程参与运动诊疗过程，社区体育指导员和健身专家义务服务患者，整体试点工作全程不收费，长期运行亟须稳定资金投入。

1.2 医疗部门主导下以科室为主的体医融合试点
2014年，部分重点医院已经开始积极探索慢性病防治的体医融合工作，本研究选取具有代表性的“广安门模式”“北京儿童医院模式”“北京安定医院模式”等重点案例进行分析。

1.2.1 北京广安门医院模式：三甲医院呼吸科、外聘人员和协调院内场地联合

中国中医科学院附属广安门医院呼吸科开展呼吸系统慢性病（如慢阻肺、慢性支气管炎和哮喘等疾病）的体医融合，据科室主任介绍：“个别慢阻肺患者参与运动诊疗后，有效降低了60%的药物支出，坚持锻炼一段时间后，并未发现复发征兆”（谭嘉，2017）。调研发现，“北京广安门医院模式”的主要特点有：1）建立了慢性呼吸疾病的运动门诊。依托科室资源开辟运动场地设施，推动慢性呼吸疾病的运动诊疗模式，效果较好，患者依从性和参与热情高。2）容量有限。扩大经营规模后，场地内人满为患，部分患者只能通过跑楼梯、打太极或跳广场舞等项目进行专门训练。3）运动门诊的管理规范缺失。开设运动门诊的要求、人员、价格等管理规范缺失，体育健康服务人员无法取得稳定的劳动收入，工作环境和前景亦不容乐观。

1.2.2 北京儿童医院模式：三甲医院营养科、体育企业和外租场地联合

北京儿童医院营养科举办的“健康生活、科学减重”活动，以封闭式训练营干预为主要模式，体育、营养专家与家庭共同进行为期5天5夜的健康教育生活化培训。调研发现，“北京儿童医院模式”的主要特点有：1）强调健康教育知识的生活化。以封闭式集中训练为主要形式，传授家庭健康生活方式，纠正青少年不良生活习惯，相互交流生活中的心得体会，实践体医融合的生活化、可操作化。2）家庭收费极高。每期限制30个家庭报名，收费6 800元/家，健康体检费约1 000元，需家庭全额支付相关费用。

1.2.3 北京安定医院模式：三甲医院精神科、体育企业和外聘体育人员联合

北京安定医院开设运动处方门诊，针对患有抑郁症的患者开展运动诊疗。干预分为团体运动和个性化运动，对重度抑郁症患者使用心理和运动结合的疗法，中度和轻度患者以运动为主的团体运动治疗。“北京安定医院模式”的主要特点有：1）注重团队建设。根据国外抑郁症的运动防治理论，搭建权威专家团队，依据患者病情进行分类诊疗，部分患者病情明显好转。2）医院收取运动诊疗费用，引起患者质疑。在试点商业化运行中，受到医保支付限制，患者自主承担运动诊疗费用，部分患者单次自费支出已达几百元，个别患者对医院收取体育健康指导费及价格标准方面存在疑虑，出现不满或投诉行为。

1.3 我国慢性病防治体医融合模式的实践成果
在慢性病防治体医融合模式的基层试点中，体育部门专门投入资金、政策和资源的方式运作，卫生部门依靠科室背景进行市场化运作，跨部门资源配置的作用没有发挥，双方难以形成有效合力，体医融合模式的可持续发展受到挑战。但在体医融合的基层试点中，也取得了一些富有成效的实践成果，为我国慢性病防治体医融合模式走向深入发展指明了方向，实践成果主要表现在以下4个方面。

1.3.1 创建跨学科复合团队服务模式

无论是体育系统为主导的“社区模式”，还是医疗系统为主导的“科室模式”都是通过吸纳对方人员组建跨学科的复合团队，综合诊断、联合诊疗、体医联动，实现体医结合的健康促进过程全覆盖。从实际效果来看，短期内有效降低慢性病患者的医疗支出负担、提升患者健康意识。长期内则可以带动国民健康生活方式和理念的重大转变，是全民健康促进的有效路径和亟待开拓的发展方向。

1.3.2 完善体育健康服务的管理规范

传统体育健身服务的商业化运作体系基本完善，然而作为医疗机构与体育机构相融合部分的体育健康服务商业化运作体系还不成熟，体育健康服务的人员、流程、内容、效果等标准化技术缺失。个人医保卡内充足的余额难以购买服务，医疗机构收取体育健康服务的支付目前并不合规，运动健康门诊的相关管理规范缺失，提供体育健康服务机构的商业化运行体系还不健全，患者的投诉和沟通渠道有待完善。

1.3.3 建设体医联动的健康管理平台

对慢性病患者的病因病史情况缺少来自技术层面的分类分级诊疗标准，社区不能承接病情转好患者的健康管理，三甲医院不能采信社区健康促进的诊疗方案，患者在社区和医院的日常监测、双向转诊及复诊等方面的健康管理内容缺少部门间的协调互动。社区闲置的体育健身资源和三甲医院的优质医疗资源间缺少互动的健康管理平台，体育和医疗部门在全民健康监测、管理和诊疗等方面缺少体医联动的健康管理机制。

1.3.4 健全体育健康服务人才培养制度

体育部门建立了成熟的全民健身后备人才培养模式和管理制度，培养了数量庞大的社会体育指导员、体育健身专业人员，但全民健身专业人员缺少进入体育健康服务领域的渠道，包括相关的医学专业知识培训，以及尚未建立相关考核、认证、出入管理制度。反之，医疗部门健康管理等专业的人员又缺乏运动科学相关知识的培训，运动处方师培训班项目虽已推广，且已有部分医务工作者参与培训，但运动处方师的职业合法性、岗位职责职能等方面还有待完善，国家职业资格认证标准也亟待出台。因此，目前补齐体育健康专业人才短板，急需打通专业人才双向跨行业、跨领域流动的制度壁垒，体育健康服务专业人才稀缺瓶颈亟待破解。

2 我国慢性病防治体医融合模式面临的现实挑战
推动体医融合发展的动力是其发展的根本原因，根据动力的作用源可将体医融合发展的动力类型划分为推动力、驱动力和阻力3种类型，从这个角度入手对体医融合面临的诸多现实挑战进行深入分析。

2.1 政府部门的推动力有待进一步加强
体育和医疗部门职责职能分离，组织结构上条块分割、各自为政，使体育和医疗部门的资源建设和服务对象各自独立、相互封闭（胡杨，2018），体育和医疗部门的资源配置处于各自分离状态。在我国体医融合的基层试点中，以部门为主导的慢性病防治体医融合模式，出现了示范点建设标准不一致、技术关联性不高和发展模式不兼容等多种问题。究其原因可能是受到跨部门组织领导机构缺失、管理规划不协调、相关法律法规不支持等因素影响，没有从根本上解决体医融合发展过程中的跨部门资源配置问题（图1）。

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图1 我国慢性病防治体医融合的跨部门管理构想图
Figure 1.A Cross-sectoral Management Concept for Chronic Disease Prevention and Treatment of Integration of Sports and Medicine in China

2.1.1 组织领导机构有待完善

体育和医疗作为全民健康管理的主导机构，并没有建立跨部门的组织领导机构。2017年，国务院专门召开了全民健身工作部级联席会议，体育和医疗作为主导全民健康服务供给侧改革的业务主管部门，跨部门的组织领导机构并未就此建立，相关需要共同发展的领域也未就此建立沟通协商机制。意识到在推进全民健康促进的体医融合发展中，必然会存在着跨领域的技术创新问题，国家体育总局体育科学研究所成立体医融合促进与创新研究中心，这也标志着国家层面推进体医融合技术创新的机构成立。体医融合促进与创新研究中心这一机构属于国家体育总局体育科学研究所的一个专业研究机构，其职能可能是牵头组织和实施体医融合试点工作中的技术创新和技术指导工作，不担负跨部门资源配置以及建立技术规范的职能。2019年，国务院成立了健康中国行动推进委员会，发布了《健康中国行动（2019—2030年）》，明确了健康中国建设中全民健康的组织领导架构，并实施15项专项任务，为全民健康服务模式的深入改革指明了方向。遗憾的是，作为业务管理机构的体育和医疗部门还没有建立跨部门的组织协调机构和沟通联络机制，相关的体医融合配套政策和发展目标也尚未出台。因此，自上而下的组织领导机构缺失，两部门在示范点建设、团队组建及技术创新等方面均没有进行深入沟通与协调，在以部门为主导的体医融合试点中，暴露出2种发展模式的技术不兼容、管理不规范、发展不协调等问题。

2.1.2 管理规划上有待协调

两部门在全民健康管理方面的权界模糊，从而大量闲置的体育健身资源和优质的医疗资源间没有实现高效的跨领域配置，两部门在全民健康的协同管理作用没有充分发挥。当前，体育和医疗部门就体医融合达成“四个共同”的发展目标（王灿，2017），但“四个共同”的发展目标并没有出台专门的管理政策予以保障，双方就体医融合的发展目标尚未形成共识。如国务院印发的《全民健身计划（2016—2020年）》由体育部门主导推行，其内容还是主要局限于体育，对全民的健康目标没有做出规划，干预力度比较有限，尤其针对缺乏体育锻炼和患有慢性病人群未做出针对性的发展目标（Li et al.，2016），更未提及体医融合的发展目标。2018年，国家体育总局出台了《全民健身指南》，将“慢性病防治，提高生活质量”等作为发展目标纳入全民体育健身效果中，但依然存在着对慢性病群体关注度不够或指导性不强等方面的问题。医疗部门主导颁布和推行的重要政策《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，其内容明确提出了促进体医融合的内容，但对体医融合的发展规划、建设标准、技术及管理规范等方面均没有提出具体的规划，就体医融合的发展规模及速度更是没有涉及。

2.1.3 相关法律法规有待完善

两部门在行使部门权力时，缺少来自相关法律法规的监管和支持，跨部门的发展目标受到强力制约。我国以体育部门主导的全民健身法治体系存在着全民健身的目标定位偏实用主义，缺乏超前意识和人本关怀，没有突破条块分割的行政权力体系，对现有政策资源缺乏具体明确的指向性，更缺乏全民健身融合发展的前瞻性、系统性认识（陈华荣，2017）。我国以医疗部门主导的全民健康法治体系存在国家健康促进立法和协调机制缺失、健康教育缺乏强制性、健康教育的规划和落实机制有待完善（刘晓云 等，2017）。

《社会保险法》的健康兜底作用难以发挥，医保制度难以有效遏制慢性病发病率的持续增长。医保卡用于体育健身法无授权，于法无据，违反了《社会保险法》对基本医疗保险基本支付范围的规定，对基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施标准的规定，对基本医疗保险基金不得挪作其他用途的规定，对基本医疗保险基金支付结算单位及方式等多条规定（董新光 等，2015）。2018年全国卫生总费用预计达57 998.3亿元，政府卫生支出16 390.7亿元（约为28.3%），社会卫生支出24 944.7亿元（约为43.0%），个人卫生支出16 662.9亿元（约为28.7%）。卫生总费用占同年GDP百分比约为6.4%，人均卫生总费用约为4 148.1元（国家卫生健康委员会，2019），慢性病支出预计占卫生总费用约为70%，初步估算约为4万亿元，约为同年GDP产值的4.5%。在对我国西部3省份慢性病患者家庭用药负担调查发现，所调查患者基本纳入医保，但慢病患者家庭用药负担仍然较重（刘菲等，2017）。在城市贫困家庭慢性病经济风险的研究中发现，医保制度对贫困家庭慢性病治疗费用的补偿力度不够，灾难性卫生支出发生率极高，医保制度对降低灾难性卫生支出发生的作用有限（黄宵等，2017）。由此可见，慢性病井喷式增长态势如不加以控制，我国未来必将深陷因医疗支出增幅低于患病人数的社会安全稳定风险，也必将深陷个人因病致贫的家庭经济破产风险。

2.2 市场的驱动力不足
在我国体医融合的基层试点中，以部门为主导的慢性病防治体医融合模式，取得了多项富有成效的实践成果，但在引导体医融合走向深入市场化运营中，这种优势又成为制约体医融合走向深入发展的劣势。究其原因可能是市场内部进行变革的驱动力不足，体现为市场外部的支持环境不完善、行业内部的管理规范还不健全等原因，由市场主导下进行全民健康服务模式变革的难度很大（图2）。

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图2 我国慢性病防治体医融合的市场外部环境构想图
Figure 2.Conception of Market External Circumstances for Chronic Disease Prevention and Treatment of Integration of Sports and Medicine in China

2.2.1 市场外部的支持环境不完善

产业融合作为我国体医融合发展的重要着力点，相关产业融合的配套政策不健全及外部风险高等特点，市场体育和医疗主体对打破传统产业之间的技术壁垒、产业结构的优化、产业链完善等问题自主探索的意识弱、能力差。在体医融合的基层试点中以部门为主导的体医融合项目都面临着专项资金短缺、专业技术缺失和专业后备人才匮乏等问题。究其原因可能是市场的外部支持环境不完善，产业发展专项资金、科技创新和后备人才培养等多方面的产业配套政策不完善，从而由市场主导下进行的体育健康服务模式变革的内部驱动力不强。主要表现在：1）产业发展专项资金政策的方向性不明。体育部门是以筹措专项或调用全民健身资金试点体医融合模式，免费服务大众，这种项目的投入和产出方式，必须有强有力的资金政策保障，现阶段相关的配套政策缺失，项目运作资金缺少稳定来源。医疗部门是以自筹经费或商业化模式运作，科室自建或新建运动场地设施，患者自主支付运动诊疗费用，这种运行模式既不能纳入体育健身领域监管，也不能纳入医学诊疗范畴规范，无据可依且不合规矩。2）科技创新政策的指向性不强。随着“Exercise is Medicine”项目在全球广泛推广，发达国家的慢性病防治成功经验表明，将运动技术应用到临床疾病诊疗，可有效预防和治疗慢性病（邱俊强等，2019）。但国外也存在“运动预防和治疗疾病的机制机理尚不明确、运动适应症和适应人群亟待注明、运动的剂量效应及构成成分还不明晰”等方面的问题（谷倩等，2018）。长期以来我国在这一领域的科技创新专项政策还未出台，专项科技攻关项目不多，行业科技创新能力严重不足。3）后备人才培养政策的连贯性不足。为有效化解体育健康专业人才稀缺的局面，体育和卫生部门开展积极行动，组织专家团队进行慢性病防治体医融合后备人才培养方面的专项合作。如科学锻炼指导师培训项目、社会体育指导员专题培训项目、运动处方师培训项目（祝莉等，2020）。这些碎片化的后备人才培养项目，依然没有从根本上化解体育健身服务和体育健康服务之间的人才流通壁垒，专业人才供需矛盾突出，专业人才跨领域、跨行业双向流通困难。

2019年国家发展改革委等21部委印发《促进健康产业高质量发展行动纲要（2019—2022年）》，其中明确提出“实施健康服务跨界融合工程，……深入推动体医融合，建立、完善和应用运动处方库，完善健身休闲基础设施网络”，为体医融合的市场化运行打开了制度天窗，为体医融合的业务开展提供了强有力的市场拓展空间。为此，迫切需要政府进一步优化体育和医疗产业融合的外部环境，建立产业发展专项资金、科技创新项目以及后备人才培养等相关的产业融合配套政策，释放产业红利，引导市场自主完成模式创新、产业升级、结构优化等多方面的产业结构性调整，诱导市场自主进行探索深层次变革的内部驱动力。

2.2.2 行业内部的管理规范不健全

体育健康服务是脱胎于传统体育健身和临床治疗产业的一个新兴业务模式，是从体育学和医学方面提取患者的个人健康信息，由体育和医疗专家进行跨领域的信息整合与知识共享，联合制定诊疗方案，实现个性化的健康促进（图3）。在以部门为主导的体医融合试点中科室模式和社区模式都面临着信息共享困难和技术关联性不强等问题，从而导致患者对科室模式的高度依赖，对社区模式的怀疑和批判。究其原因可能是由于行业的技术规范还不健全，表现为行业核心技术空白、行业技术标准和行业协会机构缺失等多方面的技术管理规范问题。主要表现在：1）行业核心技术空白。国外实践中已经开始逐步建立体医融合的健康评价指标体系，而我国急需在这一领域填补体医融合的技术空白。如“有氧运动能力”已经被美国心脏病协会（American Heart Association）作为心血管疾病的重要诊断指标和第五大生命体征（Robert et al.，2016）。“肌肉量和肌力减少”已经被证实是老年人失能、慢性疾病发生的独立诱导因素，加强老年人的肌肉训练在欧洲已达成共识（Cruz-Jentoft et al.，2010）。2）行业技术标准缺失。从建国初期到现在，以体育部门主导的国民体质健康监测体系和以医疗部门主导的营养与健康监测体系之间难以相互兼容，2种体系中的国民健康评价指标和标准不同，从而产生了指标与指标间的不兼容、标准与标准间的不协调，国民体质健康和疾病诊疗信息之间具有排异性，难以粗放式的将2种信息进行简单叠加，新的行业技术标准亟待出台。3）行业管理协会及机构缺失。目前，体育和医疗部门就体育和医疗联合发展专门组建了“中国医体整合联盟”（国家体育总局体育科学研究所，2017），也从业务开展和技术研发等方面进行了尝试，但从医体整合联盟的性质来看，并不具备牵头订制行业标准和规范化管理制度等多项职能，体育健康服务产业的市场组织和运行体系亟待健全。

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图3 我国慢性病防治体医融合的信息共享与技术融合构想图
Figure 3.Conception of Information Sharing and Technology for Chronic Disease Prevention and Treatment of Integration of Sports and Medicine in China

2.3 社会阻力大
在全民健康服务模式变革中，体医融合作为一项复杂性系统工程，涉及人群多、范围广、领域全，资源配置互补性要求高，由于受部门本位主义思想、人员融合发展意识不强和公共健康服务供给上参差不齐等因素影响，推动全民体育健康服务模式变革的阻力很大。

2.3.1 存在部门本位主义思想

在以部门为主导的体医融合试点中，社区模式的诊疗效果难以获得患者肯定，科室模式的商业化运作受到消费者质疑，体育和医疗部门相互争夺项目的主导权，2种模式的长期性发展都受到挑战。究其原因可能源于部门本位主义思想，害怕新的发展模式会给打破传统固有的利益分配格局，引发群体利益受损，从而对新的发展方式推动不积极。主要表现在：1）目标管理的权界模糊。体育部门的核心使命是以体育的方式，实现中华民族站起来（刘纯献等，2019），边缘目标是增强全民体质健康；医疗部门的核心使命是救死扶伤（阎惠中，2007），边缘目标是维护人民健康。2个部门赖以生存的根本是各自核心使命和边缘目标，依靠相关法律法规和监管条例的执行，部门管理会按照核心使命和边缘目标进行分类规划和有序推进，2个部门在全民健康促进工作中的职责不清、分工不明，在双方的合作领域体医融合方面更是缺少系统规划与合理分工。2）非对称的资源依赖关系。体育部门拥有大量的全民健身资源，医疗部门拥有优质的疾病诊疗资源，医疗部门在健康评价和疾病诊疗中拥有强大的话语权和领导力，体育部门处于被动弱势地位，体育健康服务模式的变革和体医是否需要融合，更多取决于医疗部门的认知程度，而不是全民健康的现实需求。医疗主体在双方合作产生利益的分配中拥有决定权，可以视情况不分配或少分配利益给弱势地位的体育主体，从而在推动体医融合的发展过程中，医疗主体积极主动参与，体育主体消极被动参与，双方就利益冲突和纠纷解决等方面缺少调解与制衡，体育和医疗主体内部的传统思想反而成为制约体医融合发展的主要阻力。

2.3.2 人员融合发展的意识不强

体医融合是正在建设和发展的一个新兴健康促进领域，受健康促进工程缺失体育参与、体育与医疗卫生关联孱弱、体育与医疗卫生缺乏融合环境等因素影响（冯振伟等，2019），需要来自政府、市场和社会多个层面的人员和组织参与建设。人员激励机制是激发人员进行制度和技术创新的主要动力。在以部门为主导的体医融合试点中，社区模式和科室模式都是通过吸纳对方人员试图完成融合发展的目标，其实质只是实现了形式上的初步结合，体育和医疗人员整体融合发展的意识不强，对推动体育健康服务模式创新的热情不高。究其原因可能是人员的激励机制缺失，没有从根本上激发人员在体医融合的政策设计、技术创新和服务质量等方面的创造热情。主要表现在：1）组织层面的人员激励机制缺失。在对各级政府、企事业单位和社会组织绩效的目标考核中，健康目标没有纳入目标考核体系，对组织健康促进工作的落实不力或认识不够也缺乏约束制衡，个人在健康促进中的工作积极性缺少来自组织层面的奖惩，反而抑制个人在推动健康促进工作中的积极性和创造性。2）市场层面的薪酬激励机制缺失。体育健康服务业受到来自制度层面的限制，社区模式收费难、科室模式业务开展收费不合法，从业人员以较低收入或完全无收入的方式投入工作，工作创新热情和积极性受到严重抑制。

2.3.3 公共健康服务供给质量上层次不齐

在以部门为主导的体医融合试点中，以科室为主的体医融合团队收取高昂的运动诊疗费用，而部分患者享受的运动诊疗服务主要是由专人指导下的爬楼梯、跳广场舞和打太极。反观以社区为主的体医融合团队以免费或义务的方式服务于慢性病患者，因缺少权威医疗机构和医生的参与，其疾病诊疗效果不明显，引发患者对运动防治慢性病效果的广泛质疑和非议。三甲医院拥有大量的知名医生和尖端医疗设备，社区有大量闲置的体育健身资源和专业人员，2种以部门为主导的发展模式都存在着难以弥补的短板和劣势（郭建军等，2017），体医融合面临发展困境。究其原因可能是在公共健康服务供给质量上层次不齐，难以满足各类患者的差异化健康需求，没有从服务的价格和质量上取得消费者的认可。主要表现在：1）公共健康服务的质量上亟待提升。社区模式的运动诊疗效果有限，特别是病史病情复杂的患者，运动风险性高、专业技术性强，需要进一步明确社区模式的诊疗人员和技术规范，提升服务质量。2）公共健康服务的商业化体系亟待规范。科室模式的运动诊疗效果好，价格收费高，医保难以支付，个人支出极高，运动诊疗的价格体系需要进一步规范，完善运动诊疗支付制度，减轻个人的医疗负担。3）公共健康服务产品还不丰富。在政府科室模式和社区模式外，市场主体参与程度低，对不同需求的患者健康服务供给极其有限，急需市场进一步开发多元化的健康服务产品。

3 我国慢性病防治体医融合走向深入发展的应对策略
我国慢性病防治体医融合模式的发展才刚刚起步，受传统思想文化、跨部门管理体制机制和大众自主健康意识等多重因素制约，来自政府、市场和社会等各个层面的阻力很大。社会各界人士对体医融合的深入发展产生质疑和批判，需要从完善法律法规、协调组织机构和拓宽资金来源3个层面强化体医融合发展的动力机制，从而深入推动全民健康服务模式的供给侧结构性改革。

3.1 多层次完善法律法规，营造有利于体医融合的法治环境
坚持全面依法治国作为我国坚持和发展中国特色社会主义的基本方略，也是中国特色社会主义的本质要求和重要保障。面向健康中国建设需要和全民健康需求，《宪法》内涵已为全民健身确立重要地位，迫切需要在《宪法》中加强全民健身体现（于善旭，2019）。建国70年从提倡到保障到战略，是我国全民健身法治建设的逐步发展和法律地位的日益提升的重要表现（于善旭等，2017），现行《体育法》的修改正在进行，已正式列入十三届全国人大常委会立法规划，对将《全民健身工作条例》上升为《全民健身法》的建议也被提及（田思源，2019）。《基本医疗卫生和健康促进法》已于2020年6月1日颁布实施，其中，第六章“健康促进”中第六十七条提到“体育机构”、第六十八条提到“普及科学健身知识”、第七十条提到“开展体质监测”、第七十五条提到“国家发展体育健身事业”等多条内容对全民健身内容有直接或间接内容的体现，为体医融合发展增添了新的法律法规依据，在全民健身向全民健康迈进的法治建设过程中，迫切需要进一步加强和明晰全民健身的法治地位，推动体育助力全民健康走向深层次、多元化的发展道路。

在引领全民健康走向深入发展的法治建设进程中，不但需要《宪法》《体育法》《基本医疗卫生和健康促进法》等法律法规的强有力保障，还需要其他法律法规与之相协调。主要表现在：1）与《基本医疗卫生和健康促进法》的协调。运动处方门诊作为开展体医融合工作的重要突破口和具体抓手，迫切需要形成适合在全国范围内广泛推广的一种体医融合模式，让体医融合真正从理论走向实践（李璟圆等，2019）。为推动体医融合的市场化运行，构建公共卫生机构、医院和基层卫生机构开设运动健康门诊的建设标准、运作规范和监督考核办法等，迫切需要从立法层次进行完善。2）与《劳动法》的协调。为化解在体育和医疗健康产业融合中体育类人员双向流通壁垒，对“表”国家职业资格认证标准，将运动处方师纳入国家职业分类大典，由行业标准升级为国家职业标准的更高目标迈进（祝莉等，2020）。运动处方师是健康中国建设中体医融合走向深入发展的一种新型职业，对运动处方师的职业定位与传统健身间的区别未做出界定，需要进一步强化其职业合法性。

在传统健身产业和医疗健康产业之间最大的法治问题是与《社会保险法》的协调。随着人们健康观念的不断转变，加上我国职工医疗保险制度的不断改革，个人对自身健康责任的不断加强，医保卡个人账户用于体育健身消费将在疾病预防、盘活过多的沉淀资金、提升居民健身消费意识、优化体育产业结构等诸多方面发挥重要作用和价值（纪成龙，2017）。我国立法机关应尽快修订和完善《社会保险法》，把社会保障卡支持体育健身消费纳入法律保障之中，并在广泛调研和反复论证的基础上，建立完善社会保障卡支持体育消费的相关配套制度（王强，2017）。建议从以下2个方面重点展开：1）构建医疗保障和体育健身相互衔接的全民健康保障体系。对“运动可以替代药物”或“运动结合药物”的慢性病类型和人群，经过一定时间的体育健康服务后，经医学检验具有明显诊疗效果或达到相应的健康目标后，可以将其服务内容逐步纳入基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施标准的规定中。2）建立基本医疗保险基本支付结算单位及方式的定期考评及管理制度。经市场管理、医疗卫生和体育健身等相关管理部门、消费者等多方共同召开价格论证会后，商定出台医疗体育健康服务诊疗标准。由体育和医疗部门联合建立运动健康指导门诊的考评小组及管理办法、定期公示考察合格机构名单，允许考核和公示合格后的机构或组织逐步扩大业务经营范围和领域，逐步走向市场化运作模式。

3.2 多方位协调组织机构，营造有利于体医融合的市场环境
为实现全民健康的公平性、普惠性及全人群全领域覆盖，迫切需要进一步强化政府、企事业单位等主体机构的健康管理责任意识，逐步将健康目标纳入各级政府、企事业部门的绩效考核。在已颁布并实施的《全国健康城市评价指标体系（2018版）》的基础上，进一步制定以社区、单位和企业等机构为主体的健康机构评定办法，建立健全以城市-区县-乡镇为主体的三级评选机制，充分调动各级政府、企事业单位和社会团体等在全民健康促进中的主体作用。积极支持各级政府、企事业单位等团体积极创建健康城市、健康单位或健康企业，积极倡导和宣传体医融合的健康教育理念，定期联合举办或承办体医融合的健康类比赛、培训和讲座并向组织内个人开放。鼓励地方体育、医疗、教育等部门为主体的健康教育机构，鼓励相关单位设置专人专岗参与体医融合的社区、校园、乡村等多途径的健康普及和推广活动。

大健康产业与一般产业的根本区别在于其兼具市场属性和公共属性，运作发展需要市场、政府两相结合。为有效推动我国大健康产业的发展需要深化组织改革、完善健康保障体系、加强医疗技术创新、加强相关资金支持等多个方面（张车伟，2019）。在推动全民健康服务模式变革的主体建设进程中，需要进一步明晰政府和市场在全民健康促进中的责任意识，完善体医融合的基层组织建设，培育体医融合的市场主体，尤其是在产业融合发展中紧缺的科技、人才、资金等方面进行支持，鼓励市场体育和医疗主体积极进行跨行业、跨领域发展。具体而言：1）体育科技团体和临床医疗机构的跨领域合作。政府出台相应的跨领域组织建设政策，发布专项科技示范项目，推出重大项目和试点示范工程，鼓励相关体育科技团体和临床医疗机构积极进行跨领域的慢性病防治体医融合的专项技术研发，不断创新和应用体医融合的科技成果，逐步完善相关的行业技术规范。2）建立健全体医融合的后备人才培养制度。建立健全体医融合的人才培养理论和实践体系，出台相关的后备人才培养办法，鼓励体育人员、基层医疗人员进行专项学习，畅通人才双向流通途径，支持跨领域发展的就业模式。3）引导市场主体跨领域的融合发展。在传统体育健身和医疗保健企业难以突破的行业壁垒中，政府需要多方式的支持企业跨行业发展，以提供启动资金、税收优惠和有偿购买等多种类型的差异化政策支持市场主体间跨领域的融合发展。4）体医融合的公益组织建设。政府积极支持和鼓励三甲医院和社区共同组建体医融合团队，该类型组织在通过政府部门考评合格和公示后，可以逐步从相关团队中定向有偿购买体育健康服务或提供扶助资金，并为贫困或因病致贫的患者和家庭进行义务或免费诊疗。

3.3 多途径拓宽资金来源，营造有利于体医融合的社会环境
面对患病人数多、医疗负担重和政府保障能力有限等现实条件，传统医保为主的慢性病补偿和救助制度，已不能满足健康中国建设进程中全民健康发展的时代需求，也不利于发挥体育和医疗部门在全民健康治理中的协同作用。为化解政府单一财政投入、市场收费不合理、社会化参与程度低和个人家庭破产风险性高等健康风险问题，迫切需要政府、市场、社会和个人等多主体协同发力，共同助力建设全民共建共享的社会环境。具体而言：1）加强财政资金的投入力度。我国吸烟人群现有3亿人次，每年超过100万人次死于烟草导致的疾病（刘黎香等，2017；Niu et al.，1998）。有害使用酒精与200多种疾病的发生有关，包括酒精使用障碍、肝硬化、心血管疾病、癌症等非传染性疾病（吉宁等，2017）。多部门可以联合制定健康教育税，在香烟或酒类销售中，提高烟草或酒精销售过程中的产品价格、税收比例，所获得的税收可以定点投入全民健康促进工作，从体医融合组织或团队中有偿购购买相关健康服务。2）成立全民健康扶助基金。中国福利彩票基金、体育彩票基金等多种公益基金联合成立全民健康扶助基金，规范全民健康扶助基金组织的使用范围和领域，积极支持体育和医疗部门加强审核、加快评估，重点保障因长期疾病出现的家庭贫困或因突发疾病出现的家庭灾难性财务破产。3）成立产业专项发展基金。体育产业基金、医疗产业基金等多种商业基金联合成立健康产业孵化基金，对市场主体中有技术优势、产品特色或经营理念先进的运营组织、企业和团队给予一定启动资金，重点支持组织或团队进行体医融合的服务模式升级或服务水平提升。4）推出商业健康保险抵扣个税制度。商业健康保险能够显著提高居民的健康水平，而且这一正向影响对高收入阶层和中年人群的正向影响更为明显，同时还能够提高居民的医疗服务利用，改善居民健康行为，从而提高健康水平（范红丽等，2019）。因此，发挥商业健康保险在个人健康促进中的作用极为重要，政府可以进一步研究商业保险的税收抵扣制度，刺激个人在健康促进中的合理支出，从而全面提高全民健康意识。

4 总结
在快速推进健康中国建设的时代背景下，深入挖掘体医融合在慢性病防治试点过程中的经验教训，发现创建跨学科复合团队服务模式，体育健康服务的管理规范亟待出台，体医联动的管理平台亟待完善及体育健康服务后备人才管理制度亟待健全等是其发展关键。在全方位全周期全人群的健康管理与服务模式变革中，研究发现政府的推动力不强、市场的驱动力不足以及社会阻力大是其发展面临的主要现实挑战。在深入推动全民健康服务模式的供给侧结构性改革中，完善体育健康服务相关的法律法规是保障，加强组织机构协调是基础，拓宽资金来源是关键。

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Research on the Experiences，Realistic Challenges，Countermeasure of Chronic Disease Prevention and Treatment of Integration of Sports and Medicine in Construction of Healthy China

LI Jing1，ZHANG Li2*
1.College of Education and Sports Sciences,Yangtze University,Jingzhou 434023,China;2.China Institute of Sport Science,Beijing 100061,China

Abstract:Through the study of key cases of different modes of physical and medical integration pilot,the problems and countermeasures in the practice of physical and medical integration are analyzed.The study suggests that,the development of the integration of sports and medicine for preventing and treating chronic diseases in China has just started.In the experimental project that has been carried out,it is found that the key is to create the interdisciplinary composite team service mode,improve the management standards of sports health service,build the health management platform of the sports and medical linkage and improve the reserve talent training system of sports health service.In China,there are numerous practical challenges in the development of the integration of sports and medicine throughout the prevention and treatment of chronic diseases,which mainly reflect in the weakness impetus from the government,the insufficient driving force of the market and the large social resistance.In order to promote the deepening reform of the national health service,improve the laws and regulations of sports health service,strengthen the ability of organization and coordination and broaden the source of funds are the key to solve the problems of cross department system and mechanism in the process of the development of sports medicine integration for the prevention and treatment of chronic diseases.

Keywords:chronic disease;integration of sports and medicine;experiences;realistic challenges;countermeasure

中图分类号：G80-05

文献标识码：A

文章编号:1000-677X(2020)12-0073-10

DOI:10.16469/j.css.202012007