吉大《儿科护理学（专）》第十章拓展资源

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慢性肾小球肾炎
　　慢性肾小球肾炎（CGN），简称慢性肾炎。是指起病隐匿，病情迁延，病变进展缓慢，最终将发展成慢性肾衰竭的肾小球疾病。主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害。由于不同的病理类型及病程阶段不同，疾病表现可多样化。
（一）病因与发病机制
仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人的病因不明，起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。
　　本病的病理类型不同，病因及发病机制也不尽相同。一般认为本病的起始因素为免疫介导性炎症，但随疾病的进展，也有非免疫非炎症性医学教.育网搜集整理因素参与，如肾小球内高压、高灌注、高滤过等，这些因素可促进肾小球硬化。另外，疾病过程中出现的高脂血症、蛋白尿等也会加重肾脏的损伤。
　　慢性肾炎的常见病理类型有系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。上述所有类型到晚期均进展成硬化性肾小球肾炎，临床上进人尿毒症阶段。
（二）临床表现
本病多数起病缓慢、隐袭，以青、中年男性居多，有前驱感染者起病可较急。
　　1、蛋白尿是本病必有的表现，尿蛋白定量常在1～3g/d。
　　2、血尿多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。
　　3、水肿多为眼睑肿和（或）下肢轻、中度可凹性水肿，一般无体腔积液，水肿是由水钠潴留和低蛋白血症引起。
　　4、高血压肾衰竭时，90%以上的病人有高血压。高血压的出现与水钠潴留、血中肾素和血管紧张素的增加有关。部分病例高血压也可出现于肾功能正常时。
　　5、肾功能损害呈慢性进行性损害，进展速度主要与相应的病理类型有关。已有肾功能不全的病人当遇应激状态时（如感染、劳累、血压增高、肾毒性药物的应用等），肾功能可急剧恶化，如能及时去除这些诱因，肾功能仍可在一定程度上恢复。
6、其他慢性肾衰竭病人常出现贫血。长期高血压者可出现心脑血管的并发症。
（三）实验室及其他检查
　　1、尿液检查多数为轻度尿异常。尿蛋白+～+++，24h尿蛋白定量常在1～3g.尿中可有多形性的红细胞+～++，颗粒管型等。
　　2、血液检查肾功能不全的病人可有GFR下降，血BUN、血肌酐增高。贫血病人出现贫血的血象改变。部分病人可有血脂升高，血浆清蛋白降低。另外，血清补体C3始终正常，或持续降低8周以上不恢复正常；
　　3、B超检查双肾可有结构紊乱、缩小等改变。
　　4、肾活组织检查可以确定慢性肾炎的病理类型。
（四）诊断要点
　　临床蛋白尿、血尿、水肿、高血压病史达1年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾炎及遗传性肾炎的基础上，即可诊断为慢性肾炎。
（五）治疗要点
　　慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性衰退为目标，主要治疗如下：
　　1、限制食物中蛋白质及磷的摄人量氮质血症的病人应予优质低蛋白、低磷饮食，并辅以a-酮酸和肾衰氨基酸（含8种必需氨基酸和组氨酸）来治疗，低蛋白及低磷饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球的硬化。
　　2、降压治疗高血压是加速肾小球硬化，促使肾功能恶化的重要因素，因此应积极控制高血压。病人应限盐，有明显水钠潴留的容量依赖型高血压病人首选利尿药（如氢氯噻嗪12.5～50mg/d，1次或分次口服）。对肾素依赣型高血压首选血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂（如卡托普利25mg，每日3次）和p受体阻滞剂（阿替洛尔12.5～25mg，每日2次），其他还可选用钙通道阻滞剂（如氨氯地平5mg，每日1次）和血管扩张剂（如肼屈嚓10～25mg，每日3次）。
　　ACE抑制剂延缓肾功能恶化的疗效并不仅仅在于其可降低全身血压，现已证实这类药物对出球小动脉的扩张作用强于对人球小动脉的扩张，因此能直接降低肾小球内高压，减轻高滤过，从而减少蛋白尿，延缓肾功能的恶化。
　　3、血小板解聚药应用大剂量双嘧达莫，或小剂量阿司匹林（40～300mg/d），有抗血小板聚集的作用，对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效。
　　4、避免加重肾损害的因素如应避免劳累、感染、妊娠、应用肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素等。
（六）常用护理诊断、措施及依据
　　体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留等因素有关。
　　（1）病情观察慢性肾炎病人的水肿一般不重，但少数病人可出现肾病综合征的表现，注意观察病人的尿量，水肿程度有无加重，或医`学教育网搜集整理出现胸、腹腔积液。密切观察血压的变化，血压突然升高或持续高血压可加重肾功能的恶化。监测肾功能如Ccr、血肌酐、血BUN，定期检查尿常规，监测水、电解质酸碱平衡有无异常，
　　（2）饮食护理慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素的饮食。对于有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄人，一般为0.5～0.8g/（kg?d）。）向病人及家属解释低蛋白饮食的重要性，因摄人高蛋白饮食可使肾功能进一步恶化。宜给予优质的动物蛋白，使之既能保证身体所需的营养，又可减少蛋白质代谢的产物，起到保护肾功能的作用。高血压病人应限制钠的摄入。水肿时应限制水分的摄人。
　　（3）用药护理长期服用降压药者，应使病人充分认识降压治疗对保护肾功能的作用，嘱病人不可擅自改变药物剂量或停药，以确保满意的疗效。有明显水钠潴留的高血压病人遵医嘱用利尿剂，注意观察利尿剂的效果及副作用。激素或免疫抑制剂常用于慢性肾炎伴肾病综合征的病人，应观察该类药物可能出现的副作用。
　　肾功能不全的病人在使用ACE抑制剂时要注意监测有无出现高血钾。用血小板解聚药时注意观察有无出血倾向+监测出血、凝血时间等。
　　（4）心理护理多数病人病程较长，肾功能逐渐恶化，预后差，因此心理护理尤为重要，特别是对于那些由于疾病而影响了正常的工作、学习和生活的病人。应指导病人注意避免长期精神紧张、焦虑、抑郁等，这些不良心理可造成肾血流量的减少，加速肾功能的减退。
（七）其他护理诊断
　　1、焦虑与疾病的反复发作、预后不良有关。
　　2、营养失调：低于机体需要量与限制蛋白饮食、低蛋白血症等有关。
　　3、潜在并发症慢性肾衰竭。
（八）保健指导
　　1、勿使用对肾功能有害的药物，如氨基糖苷类抗生素、抗真菌药等。
　　2、饮食上注意摄人低优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。勿食过咸的食物。保证热量充足和富含多种维生素。
　　3、教会病人与疾病有关的家庭护理知识，如如何控制饮水量、自我监测血压等。避免受凉、潮湿，注意休息。避免剧烈运动和过重的体力劳动，防治呼吸道感染。注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路刺激征时，应及时治疗。
　　4、需作肾活组织检查者，应作好解释和术前准备工作。
　　5、定期门诊随访，讲明定期复查的必要性。让病人了解病情变化的特点，如出现水肿或水肿加重、血压增高、血尿等时应及时就医。
（九）预后
　　慢性肾炎病情迁延，最终将发展成为慢性肾衰竭。病变进展速度主要取决于其病理类型，也与保健和治疗效果有关。一般认为持续性肾功能减退或有明显高血压者、新月体肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化预后较差。
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