吉大《儿科护理学（专）》第五章拓展资源

网院作业

中国新生儿营养支持临床应用指南
推荐意见强度分级：指南参考美国肠内肠外营养学会2000年指南，依据证等级强度，将推荐意见分为了A、B、C三个等级（表1）。


第一部分  肠内营养支持
通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称肠内营养。
推荐摄入量
1.1 能量：经肠道喂养达到每天105~130kcal/kg，大部分新生儿体重增长良好。部分早产儿需提高能量供应量（约每天150kcal/kg）才能达到理想体重增长速度。（B）
1.2 蛋白质：足月儿每天2~3g/kg，早产儿每天3~4g/kg。蛋白质：热量=1g：35~43 kcal（2.8~3.1g：110~120 kcal）。（B）
1.3 脂肪：每天5~7g/kg，占总能量的40%~50%。（B）
1.4 碳水化合物：每天10~14g/kg，占总热量的40%~50%。（B）
2 喂养方式
2.1 母乳喂养  
尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿。（A）
禁忌症：①母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎等。母亲为乙肝病毒携带者，并非哺乳禁忌症，但这类婴儿应在出生24h内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫；②母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者；③乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）；④母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射活性物质）；⑤母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，或对婴儿有影响的药物治疗（直至完全清除之前）；⑥母亲正在吸毒、酗酒；⑦怀疑或明确诊断为遗传代谢病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。（B）
2.2 人工喂养
2.2.1 奶瓶喂养 适用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。（B）
2.2.2 管饲喂养
    ⑴适应证：①＜32周早产儿；②吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者；③因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者；④作为奶瓶喂养不足的补充。
⑵管饲喂养：①鼻饲管喂养是管饲喂养的首选方法。喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管。
a 推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。（B）
b 间歇输注法：采用输液泵输注，每次输注时间可以持续30min~2h，根据患儿肠道耐受情况间隔1~4h输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。（B）
C 持续输注法：连续20~24h用输液泵输注喂养。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。（B）
②鼻肠管喂养：不推荐新生儿喂养采用本喂养途径。（A）
（3）管饲喂养的用法与添加速度（表2）。（B）


2.3 肠道喂养禁忌证
    先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，怀疑或明确诊断为NEC者为绝对禁忌证。此外，任何原因所致的肠道组织缺血缺氧性变化，在纠正之前暂缓喂养。（B）
2.4 微量肠道喂养（MEF）
    适应证：适用于无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，而非营养性喂养。（A）
    应用方法：生后第一天即可开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释/标准配方乳或母乳每小时0.5~1.0ml/kg（每天5~20 ml/kg），5~10天内维持不变。（B）
3 肠内营养的制剂选择
    母乳和婴儿配方乳适合新生儿各种方法和途径的肠道喂养。
3.1 母乳  首选母乳。在保证安全的前提下，吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲。（B）
3.2 早产儿配方乳  适用于胎龄在34周以内或体重＜2kg，早产低体重儿，34周以上的可以选用婴儿配方乳。（B）
3.3 婴儿配方乳 适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿。（B）
3.4以水解蛋白为氮源的婴儿配方乳 适用于胃肠功能不全（如短肠和小肠造瘘）和对蛋白质过敏的婴儿。（B）
3.5免乳糖配方乳 适用于腹泻＞3天，乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿。（B）
3.6 特殊配方乳粉 适用于代谢性疾病和人（如苯丙酮尿症患儿专用奶粉）。（A）
4 配方乳配制与保存配方乳配制前所有容器需高温消毒处理，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行，严格遵守无菌操作原则。病房内配置应即配即用。中心配制，应在配置完毕后置4℃冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过4h。若为持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注，应每8h更换注射器，每24h更换输注管道系统。（B）
5 肠内营养的监测（表3 ）（B）


第二部分  肠外营养支持
当新生儿不能耐受经肠道喂养时，由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足集体代谢及生长发育需要的营养支持方式。
1 适应证
经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%，或预计不能经肠道喂养3天以上。例如：先天性消化道畸形：食管闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），宫外发育迟缓等。（B）
2 支持途径
2.1 周围静脉  由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（＜2周）应用。
优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎；注意：葡萄糖浓度≤12.5% 。（B）
2.2 中心静脉
2.2.1 经周围静脉进入中心静脉（PICC）  由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。
优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。（B）；缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、感染等并发症。（B）；注意：①需由经培训的护士、麻醉师或医生进行，置管后需摄片定位；②置管后严格按护理常规操作与护理。（C）
2.2.2 经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉  优点：置管时间长，可输入高渗液体；缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等；注意：①导管需专人管理；②不允许经导管抽血或推注药物；③严格无菌操作，每24h~48h更换导管穿刺点的辅料。（C）
2.2.3 脐静脉插管（C） 优点：操作简单，可迅速建立给药通道；缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生压力增高，影响血流，导致肠管缺血及坏死可能；注意：①插管需由经培训的有经验的医生进行，置管后需摄片定位；②置管时间不超过10天。（C）
3 输注方式
3.1 多瓶输液  氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。（C）
优点：适用于不具备无菌配制条件的单位；缺点：工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利于营养素充分利用；注意：脂肪乳剂输注时间应＞16h。
3.2 全合一（All-in-One）
将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。新生儿肠外营养支持输注方式建议采用All-in-One方式。（C）
优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用；缺点：混合后不能临时改变配方。
配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。
保存：避光，4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24h内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。
注意：①All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24h；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，需注意All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。
4 肠外营养液的组成及每日需要量
肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。
4.1 液体量
因个体而异，需根据不同临床条件（光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各种监测结果等）调整。总液体在20~24h内均匀输入，建议应用输液泵进行输注。（C）


4.2 热量  每天60~80 kcal/kg。（C）
4.3 氨基酸  推荐选用小儿专用氨基酸，生后12~24h即可应用（肾功能不全者例外），从每天1.0~2.0g/kg开始（早产儿建议从1.0g/kg开始），按每天0.5g/kg的速度逐渐增加，足月儿可至每天3g/kg，早产儿可增至每天3.5g/kg。氮：非蛋白热卡=1g：100~200kcal。（B）
4.4 脂肪乳剂  出生24h后即可应用（B）。早产儿建议采用20%脂肪乳剂（A）。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂（B）。剂量从0.5~1.0g/kg开始，足月儿无黄疸者从每天1.0~2.0g/kg开始，按每天0.5g/kg的速度逐渐增加，总量不超过每天3g/kg.（B）
4.5 葡萄糖  开始剂量为每分钟4~8mg/kg，按每分钟1~2 mg/kg的速度逐渐增加，最大剂量不超过每分钟11~14 mg/kg。注意监测血糖。新生儿不推荐使用胰岛素。（C）
4.6 电解质  应每天供给，推荐需要量见表5。（B）


4.7 维生素  肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。新生儿肠外营养时的需要量见表6，临床上一般应用维生素混合制剂。（C）


4.8 微量元素  推荐量见表7，临床上一般应用微量元素混合制剂。（C）


5 监测（表8）（B）


6 下列情况慎用或禁用肠外营养（C）
①休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液；②严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂；③血浆TG＞2.26mmol/L（200mg/dl）时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；④血浆胆红素＞170umol/L（10mg/dl）时慎用脂肪乳剂；⑤严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；⑥严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。
第三部分  肠内联合肠外营养支持
生后第1天即可开始肠内喂养（存在肠内喂养禁忌证者除外），不足部分由肠外营养补充供给。（A）
肠外营养补充热卡计算公式：
PN=（1－EN/110）×70，其中PN、EN单位均为kcal/(kg.d) （110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值，70为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄入值）。（C）
摘自《中国当代儿科杂志》2006，8（5）352~356
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