吉大《护理学基础》第十四章faq
胃肠外营养输注技术操作并发症的预防及处理胃肠外营养是一种按照患者需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需要的全部能量计营养素，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质及微量元素的治疗措施。一般为部分肠外营养（PPN）和全肠外营养（TPN）两种。根据输注途径不同分为周围静脉营养和中心静脉营养；长期、全量补充营养时宜采用中心静脉营养。胃肠外营养的输注方法有全营养混合输注和单瓶输注两种。根据治疗母的一般分为两类：一类是作为营养支持，针对一些不能进食、不想进食、不允许进食、进食不足的患者；另一类是作为治疗的重要手段，对于术后胃肠道需要休息、建设胃肠道消化液分泌的患者，可促进胃肠道伤口愈合和炎症消退。TPN能是患者不需要经消化道即可吸收营养，亦是治疗危重患者的重要措施。主要适用于：①胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）。②肠道吸收功能障碍（肠瘘、短肠综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐）。③超高代谢状态（严重创伤、广泛烧伤、感染）。④重症胰腺炎。⑤重要脏器功能不全（肝肾功能不全、心肺功能不全）。⑥其他严重营养不良的患者（如肿瘤患者等）的营养支持及大手术的术前准备和术后支持等。胃肠外营养输注技术操作的并发症主要有与导管相关的并发症（导管阻塞、空气栓塞）、代谢类并发症（高血糖、低血糖、糖尿病高渗性昏迷、代谢异常、脂肪肝、肝功能异常及胆囊淤胆、肠粘膜萎缩及肠细菌移位）及感染（穿刺部位感染、导管性感染）三大类。
一、空气栓塞
（一）临床表现：
1、轻重程度的表现与进入气体的量和速度有关；轻者无症状；
入气体量大者感到胸部异常不适。
2、听诊心前区可闻及响亮持续的水泡声。
3、严重者可发生呼吸困难，严重发绀甚至因缺氧而立即死亡。
（二）预防措施
1、每次输注营养液更换液体前认真检查输液器质量，连接是否紧密，肝素帽、三通管等有无松脱；穿刺前排尽输液管及针头内的空气。
2、巡视病房，密切观察导管固定是否牢固，有无脱出等；及时更
换液体，防止滴空。
（三）处理措施
1、发生空气栓塞时，空气量少时可通过深静脉导管抽出含气
泡的血液。大量气体进入时立即置患者于左侧卧位和头低足高位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口，并随者心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内以免发生阻塞，必要时行胸外按压使气泡变小，驱使其进入并通过肺循环，逐渐被吸收。
2、立即给予高流量吸氧，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状
态。同时严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。
3、严重者遵医嘱应用表面张力活性剂。
二、导管堵塞
（一）临床表现
1、输液不畅；2、输液外渗
（二）预防措施：
1、每次输注前先注入生理盐水冲洗导管，输注结束，先注入生理盐水脉冲式冲洗导管，再推入3～5肝素液，防止反流血凝块堵管。输注过程中，妥善固定导管，防止受压扭曲脱落，同时严密观察导管是否通畅，如不通畅立即查看原因。
2、指导患者避免做静脉压增高的动作，如用力憋气负重大幅度运动等。翻身时注意不要压迫血管。
3、导管内不宜输血血浆及抽取血标本。每班抽回血1次，以检查管道是否通畅，严格交接班。
4、建议使用孔径为0、22UM的终端过滤输液器，可完全阻挡各种微粒，提高安全性，预防堵管。
（三）处理措施
1、当输液不畅或体外渗时及时查找原因，及时排除使输液不畅的因素。
2、若血栓堵塞，可用尿激酶法或肝素法溶栓，然后用三通法将溶解后的血凝块回抽出来，切忌将其推入静脉造成静脉栓塞。
3、必要时拔除导管另行穿刺。
三、高血糖症
（一）临床表现：
1、早期或病状较轻者没有特殊的临床表现，只是在监测血糖时发现血糖大于11.1mmol/L。
2、后期或病状较重者，出现大量尿糖、恶心、呕吐、腹泻、精神迟钝、意识障碍、头痛、嗜睡等。
3、严重者出现抽搐，昏迷，甚至死亡。
（二）预防措施
1、所有静脉滴注的高渗液体最好均匀分配在24小时内输注，输注一般从少量开始可根据葡萄糖总量调节其输入速率，开始阶段应控制在0.5/(kg/h)以内，并对血糖和尿糖进行监测。机体产生适应后，逐步增加到1～1.2(kg/h)
2、可使用输液泵控制输液速度。一般标准静脉营养液，已125/h的时速输入，但一般不超过200ml/h、肠外营养时，用脂肪乳剂满足部分能量需求，减少葡萄糖用量；若葡萄糖总量较大，超越能自然耐受的限度，则需要用外源胰岛素协助调节。
4、在在TPN实施过程中，密切观察 血糖变化，并根据血糖的变化来调节胰岛素的用量。
5、为避免输液袋及输液管道对胰岛素的吸附而致剂量偏胰岛素应以皮下注射为妥或建立另一专用通道缓慢静脉滴注或泵入胰岛素。
6、对糖尿病患者则应及时给予足量的外源胰岛素，防止高糖和高渗性酮性昏迷的发生。严格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脱水。但血糖高于22.2mmol/l，或持续多尿大于100ml/h，需积极纠正失水，停用高渗葡萄糖液并加用适量胰岛素治疗，已防止高渗性昏迷的发生。
7、对于有糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、肝病、全身感染及使用糖皮质激素者要特别注意防止高血糖及高渗性非酮性昏迷。
（三）处理措施
1、发生高渗性高血糖症时应立即停止肠外营养。
2、纠正高渗状态，输注等渗或低渗盐水加用胰岛素。
3、补充胶体维持血容量，控制血糖浓度在11mmol/l以下。
4、及时、积极治疗、已防止中枢神经系统发生不可逆的改
但也应注意防止水分摄入过多过快，以致走向另一极端，出现脑水肿。
四、低血糖症
（一）临床表现
1、肌肉无力、焦虑、心悸、饥饿、软弱、出汗。
2、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤，一过性黑蒙，意识障碍，甚至昏迷。
3、血糖小于3.9mmol/l。
（二）预防措施
1、TPN应持续缓慢滴入。
2、在TPN实施过程中，必须观察血糖和尿糖变化，并根据血糖的变化来调节胰岛素的用量。
3、胃肠外营养的实施中，切忌突然换用无糖溶液。如果暂不需要静脉营养液，应该输入等渗糖溶液作为过渡，当需停止TPN治疗时，输液速度应在48小时内逐渐减慢。
（三）处理措施
1、发生低血糖时应仔细查找原因，如因营养液输注速度过慢引起，立即加快输液，迅速补充葡萄糖。如胰岛素使用过量，则调整胰岛素用量。
2、做好患者心理护理，避免其过度紧张或恐惧，使其积极配治疗，迅速纠正低血糖状态。
五、糖尿病高渗性昏迷
(一）临床表现：
1、神志改变，如烦躁嗜睡定向力障碍甚至昏迷。
2、脱水征明显，血压下降，病理反射阳性。
3、高血糖大于33.3mmol/L；有效血浆渗透压大于320mmol/L；尿酮体（-）或（+）～（++）。
（二）预防措施
1、严格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脱水。
2、血糖高于22.2mmol/l，或持续多尿大于100ml/l小时，需积极纠正失水，停用高渗葡萄糖液加用适量胰岛素治疗，以防止高渗昏迷的发生。
（三）处理措施
1、对于已经发生高渗性非酮性昏迷的患者，治疗以纠正脱水为主、降低血糖为辅。
2、给予大量低渗盐水纠正高渗透压状态，同时加用适量的胰岛素。及时治疗以防止中枢神经系统发生不可逆的改变，但也应注意防止水分摄入过多过快，以免出现脑水肿。
六、代谢性酸中毒
（一）临床表现
1、患者口唇呈樱桃红、呼吸加深加快、心率较快、心音较弱、血压偏低、头晕头痛、嗜睡等症状，严重者可发生昏迷。、
2、血pH低于7.35，二氧化碳结合力降低，尿液检查呈酸性反应。
（二）预防措施
1、根据患者的病情，合理配制TPN营养液。
2、输液过程中，密切监测水电解质及酸碱平衡情况，要及时补充碱性溶液治疗，防止酸中毒的发生。
3、TPN最好现配现用，配好的营养液储存在4摄氏度的冰箱内，若存放超过24小时，则不宜使用。
4、积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。
（三）处理措施
1、纠正代谢性酸中毒要及时补充碱性溶液，临床上5%碳酸氢钠以补充碳酸氢根离子，缓冲氢离子；也可用乳酸钠，不过在肝功能不全或乳酸中毒时不宜使用，也可用氨丁三醇。
2、酸中毒常伴有高钾血症，酸中毒纠正后常可恢复正常，如血钾升高严重，应在给碱纠正酸中毒的同时处理高钾血症。可静脉输入高渗葡萄糖及胰岛素，可是钾离子随糖原合成进入细胞。
七、电解质紊乱
（一）临床表现
1、低钾血症表现为肌肉软弱无力、肠道功能减弱、心动过速、心悸、血压下降等。
2、低磷血症时早期症状为四肢无力和关节痛、区域性或肢端麻木，言语模糊不清，最后可发生神志不清和昏迷，氧离曲线左移。
3、低钙血症表现为下肢肌肉痉挛或抽搐等。
4、血清电解质监测钾、磷、钙均低于正常。
（二）预防措施
1、经常定期监测电解质、血糖、血微量元素的变化，以调节钾的用量。但也要注意防止过量，造成高钾血症，危及生命。
2、电解质需要量应根据机体丢失量及摄入不足量补充一般每天应补充钠40~60mmol/l、钾60~100mmol/l、钙4~5mmol/l，镁2~10mmol/l、磷4~9mmol/l。微量元素和多种维生素也可在每天的全营养混合液中补充。
3、由于胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐和钙，使用TPN10天后就可出现低磷血症，因此需补充更多的磷酸盐，同时给予浓维生素A、D。
4、准确记录24小时出入量，收集24小时内的尿及其他排泄物标本，及时送检。
（三）处理措施
1、依据血清电解质检测结果适当补充电解质。
2、低钙在临床上较易发现，可静脉滴注或静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙纠正。但因钙与磷混合易发生沉淀反应，故两者不可混在一起输入。
3、做好基础护理、生活护理及心理护理，缓解患者的紧张情绪。
八、必须脂肪酸缺乏所致的高脂血症、高氨血症
（一）临床表现
1、婴幼儿可见到皮肤脱屑、毛发稀疏、免疫力下降、血小板减少等症状。
2、成人则多表现为血液生化方面的改变，如血中出现甘油
酸以及三烯酸与花生四烯酸的比值升高（正常为0.4）等。
（二）预防措施
1、医务人员配制全营养混合液时，注意处方中各成分的配比。由脂肪和糖提供的“双能源”，其热量一般为1：1，血脂偏高者可适当降低脂肪占有比例。
2、持续输注葡萄糖时，可给予小剂量胰岛素，以促进糖的利用。
3、自带静脉营养中注意给予补充脂肪乳，至少每周给予脂肪乳剂500~1000ml。
（三）处理措施
根据病情需要，选择适合的脂肪乳剂。
九、脂肪肝、肝功能异常和胆囊淤胆、高氯性酸中毒、肠粘膜萎缩和肠细菌移位
（一）临床表现
1、实验室检查发现天冬氨酸转酶（AST）T、丙氨酸转氨酶（ALT）和血清胆红素增高。
2、患者心悸、畏寒发热、自觉乏力等不适。
3、长期使用TPN的患者全身感染而且证实非导管源性因素应考虑细菌移位。
（二）预防措施
1、配制TPN时根据患者情况，选择适当的脂肪乳剂和氨基酸。
2、对高脂血症、免疫功能低下、急性肝炎或胰腺炎患者慎用或不用脂肪乳剂。
3、定期检查患者肝功能情况、必要时行肝脏B超检查以
整治疗方案。
4、可利用少量一过性肠内营养，消除胆囊胆汁淤积和肠粘膜萎缩。
5、如果病情允许，应尽早、尽量恢复肠内营养。
（三）处理措施
1、根据病情控制或调整脂肪乳剂氨基酸的种类和剂量。
2、控制输注速度，肝功能异常时辅以静脉滴注护肝药等。
3、对于肠细菌移位的患者进行抗干扰治疗。
十、穿刺部位感染、导管感染
（一）临床表现
1、穿刺部位或穿刺臂沿导管方向红、肿、热、痛。
2、全身可表现为寒战、高热，呈稽留热或弛张热，脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等。
3、实验室检测白细胞计数明显增高、核左移，血细菌培养可呈阳性。
（二）预防措施
1、选择一次性的中心静脉导管，穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查。
2、严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操
每天更换输液接头及输液管。
3、做好导管护理如静脉穿刺点每周更换敷料2次，有污染或潮湿及时更换，观察并记录局部情况有无渗血、红肿热痛、脓性分泌物等。
4、建议提供孔径为0.22Um的终端过滤输液器阻挡病毒以外的所有微生物和各种微粒，提高安全性，预防感染。
（三）处理措施
1、如穿刺臂局部感染，可进行局部消毒、勤更换敷料。
2、辅以理疗或使用透明贴、莫匹罗星（百多邦）等外敷。
3、如患者出现高热，却找不到解释高热 的原因，应及时拔除中心静脉导管，剪下管尖端，常规送细菌培养及药物敏感试验。
4、一般拔管后不必用药发热可自退。若24小时候发热仍不退，则应选用抗菌药物。依据血培养和药敏试验常规全身运用抗菌药物。
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